Aripiprazol en adolescentes con trastornos de la conducta y comportamiento agresivo

Introducción

En 1992 se utilizaron por primera vez antipsicóticos atípicos (clozapina) en los niños; a partir de ese momento, se incorporaron otros 5 fármacos de esta clase (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona). Estos nuevos fármacos se asocian con un menor riesgo de agranulocitosis, un efecto adverso grave relacionado con el uso de clopazina.

Hasta la fecha, la risperidona ha sido el antipsicótico atípico más estudiado en los niños y adolescentes con esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno en el espectro autista con irritabilidad, síndrome de Tourette y trastornos del comportamiento. Sin embargo, el aumento del peso corporal, la hiperprolactinemia y los síntomas extrapiramidales complican la terapia prolongada con ese fármaco. El aripiprazol, en cambio, parece tolerarse mejor. El objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia y seguridad del aripiprazol en adolescentes varones con trastornos de la conducta y comportamiento agresivo.

Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño abierto, de 6 semanas de duración. Fueron evaluados varones de 13 a 17 años, con estadio de Tanner 4 o 5 y con diagnóstico de trastorno de la conducta, sobre la base de la entrevista clínica realizada por un psiquiatra. Se excluyeron los que habían recibido aripiprazol y los enfermos con hiperprolactinemia, retraso mental o alteraciones electrocardiográficas. Tampoco se incluyeron pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, intentos suicidas o trastornos del eje III.

La dosis inicial del aripiprazol se basó en el peso de los enfermos: < 25 kg = 1 mg/d, 25 a 50 kg = 2 mg/d, 51 a 70 kg = 5 mg/d y > 70 kg = 10 mg/d. Posteriormente, la dosis se ajustó según la respuesta y la tolerabilidad; sin embargo, no superó los 20 mg diarios. Los participantes fueron controlados una vez por semana durante los primeros 15 días y cada 15 días hasta la sexta semana. Durante el estudio se permitió el uso de otros psicotrópicos, no así de otros antipsicóticos.

El criterio principal de eficacia fue el cambio en los puntajes de la Overt Aggression Scale-Modified (OAS-M) y de la Children’s Aggression Scale-Parent Version (CAS-P). Estos instrumentos aportan información sobre distintos tipos de comportamiento agresivo y diversas subescalas específicas de agresión, desde la perspectiva del profesional y de los padres, respectivamente.

Los puntajes de la Clinical Global Impression-Severity of Illness (CGI-S) y de la Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) fueron parámetros secundarios de eficacia. La Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS), la Simpson-Angus Scale (SAS) y la Barnes Akathisia Scale (BAS) se utilizaron para conocer el perfil de seguridad del aripiprazol, para efectos específicos.

Los efectos adversos se evaluaron con la Udvalg for Kliniske Undersøgelser (UKU), que los clasifica en cuatro categorías generales de síntomas psiquiátricos, neurológicos, autonómicos y otros. Se evaluaron los efectos del tratamiento sobre el índice de masa corporal (IMC), la glucemia, los niveles plasmáticos de lípidos y prolactina, y sobre la libido. Para comprobar posibles cambios en el intervalo QT corregido se obtuvieron electrocardiogramas basales y luego del tratamiento.

La función hepática se controló mediante la determinación seriada de la concentración de gamma-glutamil transpeptidasa (g-GT). Las comparaciones estadísticas se realizaron con modelos ANOVA y modelos lineales generalizados.

Resultados

El estudio se llevó a cabo en 106 enfermos; 12 adolescentes varones de 13 a 17 años fueron tratados con aripiprazol. Dos enfermos interrumpieron prematuramente el protocolo y fueron excluidos de los análisis finales. Los restantes 10 pacientes completaron una semana de terapia como mínimo. Para todos ellos se dispuso también de, al menos, una valoración posterior a la basal.

Ocho pacientes fueron tratados durante 6 semanas; los otros 2 abandonaron la terapia después de 1 y 5 semanas, respectivamente. Cuatro enfermos recibían fármacos para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) antes del estudio y continuaron el tratamiento durante la investigación (citalopram, 40 mg por día; metilfenidato, 90 mg diarios; guanfacina, 2.5 mg por día y metilfenidato, 60 mg diarios, respectivamente).

Sólo 2 de los 10 enfermos habían utilizado antipsicóticos con anterioridad (risperidona en ambos casos).
Los enfermos recibieron 5 o 10 mg por día de aripiprazol; la dosis final, de 9.8 ± 6.1 mg diarios, no difirió significativamente de la dosis promedio inicial, de 7 ± 2.6 mg/día.

El puntaje total de la OAS-M descendió significativamente con el tratamiento, de 11.5 ± 6.5 al inicio a 3.8 ± 8.3 en la sexta semana (p = 0.02). El puntaje total de la CAS-P se redujo de 20.8 ± 6.1 al inicio a 4.6 ± 5.7 (p < 0.01).
La OAS-M incluye 4 subescalas de agresión (agresión verbal, contra la propiedad, agresión física y agresión personal).

Solo la subescala de agresión física mejoró significativamente en relación con el tratamiento con aripiprazol (p = 0.04). Asimismo, las únicas subescalas de la CAS-P con mejoras significativas fueron las de agresión verbal, y la de agresión contra objetos y animales (p = 0.015 y p = 0.04, respectivamente).