Abordaje psiquiátrico | 20 ABR 15

Diagnóstico de un primer episodio psicótico en la emergencia

Algunas medidas relativamente simples pueden soslayar las limitaciones propias de un servicio de emergencias psiquiátricas y aumentar la calidad del diagnóstico de un primer episodio psicótico.
Autor/a: Marta del Bem C, Teixeira Brandáo Fragata Rufino A, Rossi Menezes P y colaboradores Fuente: Revista Brasileira de Psiquiatria 32(S2): 578-588, Oct 2010 Differential Diagnosis of First-Episode Psychosis: Importance of an Optimal Approach in Psychiatric Emergency

Introducción

El primer episodio de una enfermedad mental supone un gran impacto terapéutico y pronóstico, ya que implica la oportunidad de un diagnóstico y tratamiento tempranos que eviten el deterioro y las complicaciones. La emergencia psiquiátrica suele ser el primer contacto del paciente con el sistema de salud y muchas veces se hace un acercamiento diagnóstico transversal en la primera consulta. Usualmente se pierde el seguimiento; el poco tiempo disponible para la consulta y la observación debido al colapso de los servicios complican la evaluación. El contexto actual muestra que el diagnóstico de ingreso tiende a mantenerse durante el tratamiento, lo que profundiza las implicaciones de esta conducta.

El presente artículo es una revisión de conceptos y datos que pueden contribuir a la mejoría de los diagnósticos psiquiátricos en la emergencia.

Definición de “primer episodio psicótico”

En las clasificaciones antiguas, la definición de “psicosis” era excesivamente amplia y englobaba todo cuadro que interfiriera en la capacidad del individuo para desenvolverse en la vida cotidiana. Hoy, el término se restringe a la presencia de delirios, alucinaciones o desorganización conductual o discursiva, sin percepción de la naturaleza de esos síntomas, lo que implica la pérdida de la capacidad del individuo para realizar juicios críticos de la realidad.

El establecimiento del diagnóstico de un primer episodio psicótico es todavía más complejo: ciertos síntomas prodrómicos, que pueden ser afectivos, del pensamiento, del comportamiento o del funcionamiento global, pueden hacerse presentes. Para formar parte de un cuadro psicótico no deben remitir hasta el establecimiento del cuadro más florido. El valor predictivo de la sintomatología prodrómica no está firmemente establecido. Además, la evidencia acerca del beneficio de las intervenciones en esta fase es escasa.

Precisión del diagnóstico de un primer episodio psicótico

La mejora en la fiabilidad de los diagnósticos en psiquiatría ha sido motivo de grandes esfuerzos desde la década de 1970. La mejoría en las clasificaciones nosológicas, y la implementación de instrumentos y entrevistas de evaluación han contribuido en forma valiosa a la calidad de la asistencia. Sin embargo, la atención en la emergencia cuenta con índices de fiabilidad diagnóstica menores que los de otros encuadres clínicos debido a la gran variabilidad de conceptos e información utilizados en el proceso. Además, otros factores no relacionados directamente con el proceso diagnóstico pueden influir en este fenómeno.

El uso sistemático de taxonomías, normativas y entrevistas estructuradas se ha propuesto como una posible solución a este problema. En este contexto, la entrevista clínica estructurada para los trastornos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSM IV®) puede aumentar la fiabilidad de los diagnósticos.

Validez del diagnóstico psiquiátrico

La validez de un método de evaluación puede definirse como su capacidad de medir lo que se está evaluando. La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo o negativo son correlatos de la validez de un parámetro.

La estabilidad de un diagnóstico contribuye a su validez ya que, a mayor estabilidad, mayor correlato de un proceso psicopatológico o fisiopatológico. Esta característica se entiende como la proporción de diagnósticos que se mantienen inalterados a lo largo del tiempo; depende de la fiabilidad y de otros factores, como la naturaleza de las enfermedades mentales y su sintomatología variable, el descubrimiento de información novedosa y los artificios metodológicos.

En un estudio reciente que evaluó a 500 pacientes que sufrieron un primer episodio psicótico, con un seguimiento de 2 años, el trastorno bipolar fue el diagnóstico que presentó mayor estabilidad (96.5%), seguido de la esquizofrenia (75%), el trastorno delirante (72.7%), la depresión mayor con síntomas psicóticos (70.1%) y el trastorno psicótico breve (61.1%). En el polo opuesto, el trastorno esquizofreniforme sólo se mantuvo en 10.5% de los casos. Esta entidad presenta criterios diagnósticos similares a los de la esquizofrenia, pero los síntomas deben durar entre uno y 6 meses; en otros trabajos se observó que un altísimo porcentaje de los pacientes con este diagnóstico no lo mantuvieron después de 6 meses.

Otro diagnóstico similar es el de trastorno psicótico breve, que requiere una duración de síntomas menor de un mes, con remisión total. Un estudio mostró tasas de variación del diagnóstico de alrededor del 50% en un año y ese cambio se dirigió hacia los trastornos del estado de ánimo en un 28% de los casos. Otros trabajos hallaron tendencias análogas, con una gran proporción de casos que progresaron a la esquizofrenia o el trastorno esquizofreniforme.

 

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