Tratamiento de la ERGE y sus complicaciones

Introducción

En medicina, los avances en la tecnología se reflejan en un entendimiento mejorado de la fisiopatología de la enfermedad. Pocos individuos entendieron mejor eso que el Dr. David B. Skinner y su entusiasta aplicación de ese principio al estudio de la enfermedad esofágica (Fig. 1). Durante su mandato en la Universidad de Chicago estableció un ambiente académico y reclutó individuos en los que encendió un interés en la ciencia clínica de la enfermedad esofágica. El “grupo Skinner” como se lo comenzó a conocer, fue cautivado por su líder y su interés en el esófago. Su entusiasmo contagioso energizó al “grupo” en la generación de varias ideas importantes en la comprensión y tratamiento de la enfermedad esofágica. Este reporte revisa sus contribuciones más grandes.

• FIGURA 1: Dr. David B. Skinner

La historia antes de la experiencia de la Universidad de Chicago

El esofagoscopio rígido fue desarrollado a fines de la década de 1860 por Bevan [1], Kussmaul [2] y Mikulicz [3]. Ese avance técnico fue el primer paso para el cambio del entendimiento de la enfermedad esofágica. El conocimiento de la enfermedad esofágica antes de ese evento estaba limitado a la disección cadavérica y bajo el dominio de la anatomía patológica. Quincke [4] reportó 3 cadáveres con úlceras esofágicas y propuso la regurgitación gástrica como la causa. Previamente, las alteraciones en la mucosa esofágica halladas en la autopsia, eran consideradas un cambio post mortem, causado por las enzimas digestivas.

Quincke intentó establecer sus hallazgos como una entidad definida, pero los síntomas asociados con la anormalidad fueron pobremente entendidos y el hallazgo fue aceptado sólo como una curiosidad. Tileston [5] describió 44 cadáveres con úlceras esofágicas y notó una asociación con la estenosis del píloro y duodeno. Él categorizó los síntomas asociados con ese hallazgo e introdujo el término “esofagitis péptica”, y el concepto de una diátesis ulcerosa. De interés: él describió el epitelio en la base de unas pocas úlceras esofágicas como histológicamente similar al epitelio gástrico normal. En la actualidad, eso podría probablemente ser reconocido como una metaplasia de Barrett.

El avance técnico del esofagoscopio permitió a los clínicos estudiar la patología esofágica en el paciente vivo. Jackson [6], un otorrinolaringólogo, desarrolló y refinó el uso del esofagoscopio rígido en la práctica clínica. En 1929, él brindó la primera descripción de la esofagitis endoscópica premórbida y apoyó la hipótesis de Heinrich Quincke, de que el jugo gástrico refluido era la causa. Ese modesto hallazgo es reconocido en la actualidad como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y es el desorden digestivo aislado más común en la sociedad occidental.

Winkelstein [7], un gastroenterólogo, describió 5 pacientes con acidez y regurgitación, que en la endoscopía mostraron inflamación esofágica difusa sin ulceración. Tres de los pacientes tenían también una ulcera duodenal, lo que apoyaba el concepto de Tileston de una diátesis ulcerosa. Winkelstein especuló que el reflujo era la causa de los síntomas de acidez y re-enfatizó el término “esofagitis péptica”. Él notó que los síntomas se aliviaban con antiácidos y eso se convirtió en el elemento básico de la terapia médica.

En 1951, Allison [8] introdujo el concepto que los síntomas asociados con la hernia hiatal, estaban vinculados con el reflujo del ácido gástrico en el esófago, e introdujo el término “esofagitis por reflujo”. Él enfatizó que la terapia lógica era corregir el defecto de la hernia hiatal en el hiato esofágico. Él testeó esa hipótesis mediante la ecolocación de la unión esofagogástrica, en pacientes con hernia hiatal en su posición intraabdominal normal, y reportó que esa corrección anatómica restauró la competencia, pero que las recidivas eran comunes [9]. Su seguimiento a largo plazo mostró que sólo el 50% de los pacientes mantenía la competencia. Para Allison [9], eso representó un fracaso y recomendó que no debía hacerse la operación. Sin embargo, su estudio inició la etapa quirúrgica de la enfermedad por reflujo. e introdujo la era dorada de la cirugía antirreflujo abanderada por Nissen [10], Collis [11], Skinner y Belsey [12] y Hill [13]. Ellos intentaron prevenir el reflujo gastroesofágico mediante la construcción quirúrgica de una valva anatómica llamada fundoplicatura. o mediante el diseño de maneras de mantener una porción del esófago distal dentro del ambiente de presión positiva del abdomen.

La existencia de un esfínter esofágico inferior (EEI) fue sujeto de una gran disputa. El mundo médico se dividió entre aquellos que creían en la existencia de un esfínter morfológico y aquellos que no. Los que no creían, argumentaban que era la geometría anatómica del órgano en el hiato lo que funcionaba como una barrera contra el reflujo. En 1956, Code junto con el estudiante graduado Fykey [14], describieron por primera vez la existencia de una zona con alta presión manométrica en el extremo distal del esófago. Notaron una presión de reposo y espiratoria elevadas en la unión gastroesofágica, en relación con la presión fúndica del estómago. Esa zona de alta presión persistía en posición supina, de sentado y cabeza abajo.

La zona de alta presión seguidamente se volvió conocida como el EEI. Campbell Maclaurin, en 1963, trató de confirmar que los pacientes con enfermedad por reflujo podían ser identificados por la debilidad de su EEI. Sus hallazgos mostraron poca evidencia para apoyar la creencia de que la ERGE se debía a la debilidad del EEI. Él concluyó “que el esfínter no es de importancia primaria en la prevención del reflujo y no existe relación directa entre la debilidad del esfínter y el desarrollo del reflujo” [15]. Liebermann-Meffert [16], mostró mediante exquisitas disecciones microscópicas, que la disposición de las fibras del músculo circula y oblicuo, en la unión gastroesofágica, era responsable del espesor y de la zona de alta presión descrita por Code.

Métodos

Las publicaciones del grupo esofágico de la Universidad de Chicago, durante el mandato del Dr. Skinner, fueron recolectadas de una búsqueda de bases de datos públicas (PubMed) y privadas, y revisadas. Las contribuciones seminales, aquellas que avanzaron el campo y condujeron directamente a cambios en la práctica clínica, fueron seleccionadas a la luz del conocimiento actual de la enfermedad esofágica.

La introducción del monitoreo de pH durante 24 horas por el Grupo de la Universidad de Chicago

Durante las décadas de 1950 y 1960, la ERGE fue definida por sus “síntomas típicos”, acidez y regurgitación. El único hallazgo objetivo de la enfermedad era la esofagitis endoscópica, aunque muchos pacientes con síntomas de la enfermedad tenían una endoscopía normal. Definir la presencia de la enfermedad en esos pacientes era un problema. Los médicos comenzaron a apreciar que la ERGE era una gran enmascaradora de otras enfermedades y viceversa. Por ejemplo, los “síntomas típicos” de la ERGE eran también reportados en pacientes con acalasia, espasmo difuso, estenosis pilórica, colelitiasis, úlcera gástrica o duodenal, y enfermedad arterial coronaria.

El dilema impulsó a los investigadores clínicos a buscar mejores maneras de identificar la ERGE. Tuttle y Grossman [17], usaron  un catéter de pH para medir el cambio del pH que ocurría con el retiro del catéter desde el estómago al esófago. Demostraron un gradiente agudo en los sujetos normales y un gradiente de pendiente gradual en los pacientes con esofagitis. La prueba se conoció como “prueba de Tuttle” y condujo la atención al uso del pH como una herramienta potencial para definir la ERGE.

En 1958, Bernstein y Baker [18] hicieron la vinculación entre los síntomas de los pacientes y el pH esofágico, mediante una prueba que finalmente se conoció como “Prueba de perfusión de Bernstein y Baker”. Ellos alternaban la perfusión del esófago con solución salina y solución 0,1% normal de ácido hipoclorhídrico, y registraron los síntomas que el paciente experimentaba. Si los síntomas ocurrían con el ácido pero no con la perfusión salina, se consideraba que tenía una ERGE. En 1969, Kantrowitz y col. [19], diseñaron el “Standard Acid Reflux Test” (SART).

Ellos posicionaron un electrodo para pH, a 5 cm por arriba del borde superior del EEI, y colocaron una carga de ácido en el estómago, como un marcador para el reflujo. El reflujo fue estimulado instruyendo al paciente para realizar un conjunto de 16 maniobras respiratorias y posturales [19]. El episodio de reflujo era identificado por una caída en el pH esofágico menor de 4. Los sujetos normales refluían después de no más que 2 de las 16 maniobras y los pacientes que excedían ese número eran considerados como teniendo una ERGE.

Esa prueba fue el primer esfuerzo para cuantificar el grado de reflujo en el esófago mediante una medición directa de la concentración de hidrógeno (pH < 4), como un marcador para el jugo gástrico. Los estudios utilizando SART documentaron que los síntomas del reflujo eran una guía no confiable para la presencia o ausencia de la ERGE [20]. La experiencia clínica acumulativa con el SART reveló algunos defectos de la prueba. Su dependencia del requerimiento de que los pacientes realizaran vigorosas maniobras posturales y respiratorias en el laboratorio, con un volumen de carga de ácido en el estómago, introdujo la probabilidad para las pruebas falso positivas.

Durante el mismo período de tiempo, Miller [2] usó un electrodo de pH implantado en esófago y estómago, para monitorear continuamente el pH gastroesofágico por hasta 12 horas. Eso requería que el paciente tuviera sumergido su brazo en un baño salino para servir como electrodo de referencia. La idea de inducir al brazo a sudar envolviéndolo con celofán, brindó una alternativa al baño salino y permitió que los registros de pH de 24 horas fuera obtenidos durante la deambulación [22]. Usando esa técnica, Johnson y DeMeester [23] fueron capaces de identificar parámetros importantes de la exposición ácida esofágica, y desarrollar un puntaje combinado de pH para cuantificar la ERGE.

Un inconveniente de esa técnica era el abultado aparato usado para medir el pH, que requería que el paciente traccionara un carro cuando deambulaba y que estuviera hospitalizado durante el registro (Fig. 2). En la Universidad de Chicago, DeMeester y Skinner concibieron el concepto de hacer ambulatorio el monitoreo del pH, y desarrollaron el primer grabador ambulatorio de pH. Eso llevó a una mayor facilidad para realizar la prueba, mejor aceptación del paciente, y a estimular la comercialización de un dispositivo para otros médicos, para usarlo a los fines de documentar la enfermedad por reflujo [24].

• FIGURA 2: Un paciente sometido a monitoreo continuo de 24 horas del pH en 1971. Obsérvese el tamaño del aparato necesario para efectuar la prueba sobre el carro en el lado izquierdo de la fotografía y la cobertura sobre el brazo izquierdo para inducir la transpiración. Eso brindaba la electroconductividad entre el paciente y el electrodo de referencia.

La prueba de monitoreo de pH de 24 horas brindó una gran utilidad clínica en la documentación de la enfermedad por reflujo. Se colocaba un pequeño catéter de pH a 5 cm por encima del esfínter esofágico distal, y el reflujo ácido fue definido toda vez que el electrodo de pH caía por debajo de 4. Al mismo tiempo, los pacientes registraban sus síntomas permitiendo una correlación de un evento sintomático con el grado de acidez esofágica. Con el tiempo, el catéter de pH fue cambiado por una cápsula, que enviaba una señal inalámbrica a un pequeño grabador portátil. Eso mejoró la comodidad del paciente y permitió el monitoreo de 48 o más horas. Con la posibilidad de monitorear por 2 períodos de 24 horas, la prueba mostró una sensibilidad del 93%, especificidad del 100% y 95% de certeza, en la detección de la ERGE [25].

La tecnología del monitoreo de pH de 24 horas también avanzó el entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad gastroesofágica. Mostró que la supresión del ácido con bloqueantes H2 aumentaba la exposición del esófago a un pH > 7, sugiriendo que el reflujo de jugo gástrico alcalino continuaba, a pesar de la mejora en los síntomas. Muchos investigadores habían mostrado que una mezcla de reflujo ácido y biliar causaba una severa esofagitis erosiva en animales, pero eso no había sido establecido aún en seres humanos [26].

Eso motivó un estudio sobre la composición del jugo gástrico refluido, identificándolo ácido con un pH < 4, y alcalino con un pH > 7 [27]. De 100 pacientes sintomáticos, 51 tuvieron reflujo de jugo gástrico ácido, 25 de jugo gástrico con una mezcla de ácido y alcalino, 6 jugo gástrico alcalino y 18 no tuvieron ningún reflujo. Los pacientes que no tuvieron reflujo y aquellos con reflujo ácido o una mezcla de ácido y alcalino, tuvieron similares incidencias de acidez y regurgitación, demostrando entonces la inexactitud de los síntomas como guía para la presencia de ERGE. La medición de la exposición alcalina usando el pH > 7 fue controversial.

La introducción del catéter de absorción óptica, impulsó la investigación de la composición del jugo gástrico refluido, en 402 pacientes sintomáticos, usando simultáneamente el monitoreo de pH por 24 horas y el monitoreo con sonda Bilitec, junto con la manometría esofágica y la endoscopía gastrointestinal alta, con biopsias mucosas [28]. La lesión mucosa, manifestada por esofagitis y metaplasia de Barrett, y la función esofágica, medida por la integridad del EEI y la forma de onda y amplitud de contracción del cuerpo esofágico, fueron evaluadas en pacientes con reflujo ácido, reflujo biliar, ambos, o ninguno.

De los 402 pacientes sintomáticos, 273 (68%) tuvieron reflujo documentado; 14% tenían exposición aumentada a la bilis, 30% exposición aumentada al ácido y 56% a ambos. La lesión mucosa fue más común con el reflujo mixto de ácido y bilis, seguida por ácido solamente, y fue infrecuente sólo con bilis (p < 0,0001). El deterioro funcional fue paralelo a la lesión mucosa (p < 0,0001). La exposición a una mezcla de ácido y bilis se asoció con la lesión mucosa más severa, y con el mayor deterioro de la función esofágica.

Eso indicó que la composición del jugo gástrico es el determinante primario de la lesión mucosa y de la subsiguiente pérdida de la función esofágica. La exposición aumentada al ácido y bilis se asoció con la mayor reducción de la presión en el EEI, longitud global y longitud abdominal, seguido por el ácido solo. La exposición aumentada sólo a la bilis no tuvo efecto funcional. Un EEI defectuoso fue 3 veces más probable en pacientes con exposición aumentada al ácido, y 5 veces más probable con una exposición aumentada a una mezcla de ácido y bilis. La relación de la composición del reflujo con la función del cuerpo esofágico fue similar a la del EEI, en que la exposición aumentada al ácido o una mezcla de ácido y bilis, se asoció con amplitudes significativamente más bajas de la contracción.

La posibilidad de monitorear la exposición esofágica ácida y biliar durante 24 horas, añadió significativamente al entendimiento de la fisiopatología de la ERGE. Mostró que un aumento de la exposición esofágica a una mezcla de ácido y bilis, es la composición predominante del reflujo de jugo gástrico en los pacientes con ERGE. Ese reflujo mixto se asoció con el grado mayor de lesión mucosa, tanto con criterio endoscópico, como histológico. La exposición esofágica aumentada a una combinación de ácido y bilis se asoció también con el grado más alto de pérdida funcional. La asociación de pérdida funcional con lesión mucosa, y la improbabilidad de una pérdida funcional en ausencia de lesión mucosa, indicaron fuertemente que la pérdida se debió a las consecuencias de la inflamación.

El hallazgo frecuente de deterioro funcional en los pacientes con una mucosa normal en la endoscopía, pero con evidencia histológica de inflamación, puso en cuestión el uso de la evidencia endoscópica de esofagitis como el único objetivo final en el manejo de la ERGE. Los pacientes que tienen un examen endoscópico normal, deberían también ser biopsiados para excluir la evidencia histológica de inflamación. La experiencia clínica reveló con el tiempo la dificultad de la terapia de supresión ácida para un adecuado control del reflujo mixto ácido y biliar. En contraste, una fundoplicatura quirúrgica mostró que prevenía todas las formas de reflujo y fue fuertemente alentada. Con el tiempo ese aliento a la terapia quirúrgica fue bloqueado por los efectos colaterales de la fundoplicatura y la variabilidad en los resultados generados por un cirujano ocasional. Eventualmente, la fundoplicatura quirúrgica no fue más recomendada por los gastroenterólogos y fue evitada por los pacientes.

EEI y ERGE: contribución de la Universidad de Chicago

El esfínter esofágico distal tuvo perplejos a los clínicos durante mucho tiempo. Varios estudios reclamaban una correlación completa entre los síntomas del reflujo gastroesofágico y la presión del EEI [29-31]. En 1971, Cohen y Harris [31] mostraron que los pacientes con fuertes síntomas de reflujo, o evidencia radiográfica de reflujo, tenían presiones de reposo del EEI menores a 10 mmHg. Eso generó la impresión de que sólo es necesario medir una presión en el EEI menor a 10 mmHg, para determinar si está ocurriendo reflujo. En estudios subsiguientes, cuando la presión del EEI fue relacionada con la presencia o ausencia de reflujo, objetivamente determinado usando SART, se volvió evidente que mientras que una presión del EEI menor a 10 mmHg, confirmaba la presencia de ERGE, la medición de una presión en el EEI superior a 10 mmHg, no excluía la presencia de ERGE [32].