Neumonía adquirida en la comunidad y hospitalaria

La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad que causa una elevada morbilidad y tiene una probabilidad de mortalidad del 20 % en los pacientes admitidos en hospitales de Inglaterra.

Se diagnostica en 5 a 12% de los adultos con síntomas de infección de la vía área respiratoria inferior y de ellos un 22 a 42% son internados.

La neumonía adquirida en el hospital (excluyendo la neumonía asociada al ventilador) tiene una prevalencia de aproximadamente un 1% entre los pacientes internados. Se estima que puede demorar el ingreso al hospital unos 8 días y tiene una elevada tasa de mortalidad.

Este artículo resume las más recientes recomendaciones de las guías NICE para el manejo de ambos tipos de neumonía.

Recomendaciones:

Estas recomendaciones se basan en revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y ponen especial consideración en el costo – beneficio. Cuando la evidencia disponible es mínima, la recomendación se basan en la experiencia y opinión de la buena práctica del Guideline Development Group.

Presentación con infección respiratoria baja:

De este grupo de pacientes solo una menor cantidad tienen neumonía. En aquellos que no tienen el diagnóstico clínico de neumonía, la decisión de prescribir antibióticos puede ser difícil con tendencia a la sobremedicación. La Proteína C Reactiva (PCR) puede ayudar a identificar pacientes con infección respiratoria de vías inferiores que se beneficiaran o no con antibióticos.

• En atención primaria, en personas con síntomas de infección respiratoria baja considere realizar PCR si luego de la evaluación clínica no se ha llegado al diagnóstico de neumonía y si no está claro si deben ser indicados antibióticos. Utilice los resultados del test para guiarse en la prescripción antibiótica en personas sin diagnóstico clínico de neumonía de la siguiente manera:

1. No indique antibióticos de rutina si la concentración de PCR es menor a 20mg/L.

2. Considere demorar la toma de antibióticos (utilizarlos solo si los síntomas empeoran mas tarde) si la concentración de PCR se encuentra entre 20 y 100mg/L.

3. Indique antibióticos si la concentración de PCR es mayor a 100mg/L.

(Basado en alta a muy baja calidad de evidencia a partir de ensayos controlados randomizados con un gran número de pacientes un análisis costo efectivo)

Neumonía adquirida en la comunidad:

Es muy importante evaluar la severidad de la enfermedad para guiar luego el tratamiento antibiótico y la posibilidad de internación.

Evaluación de la severidad en atención primaria.

• Luego del diagnóstico, evalúe si el paciente se encuentra en un riesgo de muerte bajo, intermedio o moderado, utilizando el score CRB65 (ver tabla 1).

• Utilice el juicio clínico junto al score CRB65 para decidir si el paciente necesita permanecer en el hospital, como se muestra a continuación:

→ Con un CRB65 de 0, considere cuidado en el hogar.

→ Para el resto de los pacientes considere la internación, especialmente aquellos con un score CRB65 mayor a 2.

(Basado en la información observacional limitada y la experiencia y opinión de GDG)

Tabla 1: Score para la evaluación del riesgo en atención primaria

Evaluación de la severidad en el hospital:

Cuando el diagnóstico de neumonía adquirida de la comunidad se hace en el hospital, evalúe si el paciente se encuentra en un riesgo de muerte bajo, intermedio o moderado, utilizando el score CURB65, ver tabla 2.

• Utilice el juicio clínico junto al score CURB65 para evaluar el manejo, como se muestra a continuación:

→ En pacientes con un score CURB65 de 0 a 1, considere cuidados en el hogar.

→ En pacientes con un score CURB65 de 2 o mayor, considere hospitalización.

→ En pacientes con un score CURB65 de 3 o más considere internación en UTI.

(Basado en estudios de cohorte de moderada a muy baja calidad  con un gran número de pacientes y  la experiencia y opinión  de GDG)

Estratifique a los pacientes con neumonía adquirida de la comunidad en baja, moderada o alta severidad. El grado de severidad usualmente se corresponderá con el riesgo de muerte. (Basado en la experiencia y opinión del GDG).

Tabla 2: Score CURB65 para la evaluación del riesgo de mortalidad en el hospital:

Test microbiológicos:

No ofrezca en forma rutinaria test microbiológicos a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad de severidad baja.

En aquellos con enfermedad de severidad moderada a alta debe:

Tomar cultivos de sangre y esputos y considere los test de antígeno urinario para neumococo y legionella.

(Basado en evidencia de baja y muy baja calidad de evidencia a partir de estudios randomizados y no randomizados, un estudio económico original y la experiencia y opinión del GDG.)

Diagnóstico y tratamiento oportuno:

La administración temprana de antibióticos en pacientes internados con neumonía adquirida de la comunidad mejora los resultados pero debe asociarse a un rápido y adecuado diagnóstico para evitar una administración inapropiada y dañina de antibióticos a aquellos que en realidad tienen otro diagnóstico (por ejemplo: insuficiencia cardíaca).

Realice estudios diagnósticos (incluídos Rayos X) para llegar al diagnóstico y tratamiento dentro de las 4 horas de ingreso al hospital.

Luego del diagnóstico comience el tratamiento antibiótico lo antes posible dentro de las 4 primeras horas de ingreso.

(Basado en estudios de cohorte observacional de baja y muy baja calidad con un gran número de pacientes)