Inmunización para Neumococo en niños de alto riesgo

Introducción

La enfermedad invasiva atribuible a Streptococcus pneumoniae continúa siendo un problema de salud pública importante en los niños a pesar del uso generalizado de las vacunas antineumocócicas conjugadas (PCV7 y PCV13; Prevenar; Pfizer, Inc, Nueva York, NY) en los niños estadounidenses de 2 a 59 meses de edad.

Después de la introducción de PCV7 y posteriormente PCV13, se observaron descensos dramáticos en la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), atribuibles a los serotipos vaccinales en los niños pequeños. Sin embargo, se sigue produciendo ENI causada por serotipos de la vacuna en niños mayores con inmunodeficiencias y otras condiciones de alto riesgo, lo que provocó la necesidad de realizar recomendaciones de vacunación para incluir a estas poblaciones.

Antecedentes y justificación

S. pneumoniae es una de las causas principales de infecciones graves, incluyendo sepsis y meningitis, y lleva a morbilidad y mortalidad significativas en Estados Unidos. La PCV13 fue autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos para la prevención de ENI y otitis media en bebés y niños pequeños en febrero de 2010, cuando sustituyó a la PCV7.

La PCV13 se recomienda para todos los niños de 2 a 59 meses y para los niños de 60 a 71 meses con enfermedades crónicas (por ejemplo, enfermedad cardíaca y diabetes); inmunodepresión (por ejemplo, infección por VIH), incluyendo asplenia funcional o anatómica, enfermedad de células falciformes; fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR); o implantes cocleares.

Para niños de 6 a 18 años con las mismas condiciones de alto riesgo, sólo se recomienda PPSV23 de forma rutinaria, aunque hubo una recomendación permisiva y fuera de indicación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (CAPI) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC en inglés) para el uso de PCV13.

En junio de 2012, el CAPI recomendó el uso rutinario de PCV13 además de PPSV23 para adultos sin vacunación con PCV13 ≥19 años con inmunodepresión, incluyendo asplenia funcional o anatómica, enfermedad de células falciformes; fístulas de LCR; o implante coclear.

En junio de 2013, el CAPI recomendó el uso de rutina de la PCV13 para niños de 6 a 18 años, con estas mismas condiciones que no hubieran recibido previamente PCV13. La PCV13 debería administrarse a estos niños, independientemente de si recibieron PCV7 o PPSV23 previamente. Las recomendaciones para el uso de PPSV23 en los niños permanecen sin cambios.

Evidencia de apoyo a la recomendación

Las vacunas antineumocóccicas conjugadas disminuyeron las tasas de ENI en niños vacunados directamente e indirectamente (protección de rebaño) en personas no vacunadas. De 2007 a 2009, la incidencia anual promedio de ENI en niños de 6 a 18 años fue 2,6 casos por cada 100000 habitantes, con un 57% de ENI causada por serotipos incluidos en la PCV13 (CDC, Centro de Vigilancia Bacteriana Activa 2007-2009, datos no publicados, 2013).

Entre los niños inmunocomprometidos de 6 a 18 años, el 49% de la ENI fue causada por serotipos incluidos en la PCV13, y un 23% adicional de ENI fue causada por serotipos incluidos en la PPSV23. La incidencia de ENI por serotipos incluidos en la vacuna PCV13 entre niños de 6 a 18 años con neoplasias hematológicas se estimó en 1282 por 100000 habitantes.

En comparación con los niños sin esta condición, esto es una razón de riesgo (RR) de 822 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 687-983). Para niños con infección por VIH, la incidencia fue de 197 por 100000 habitantes (RR, 122; IC, 94-161), y para los niños con enfermedad de células falciformes, la incidencia fue de 56 (RR, 27; IC, 9-73) (CDC, Centro de Vigilancia Bacteriana Activa 2007-2009, datos no publicados, 2013). Los niños con ciertas enfermedades crónicas (por ejemplo, enfermedades cardíacas o pulmonares) también se sabe que tienen elevado riesgo de ENI pero a niveles más bajos que los de los niños con infección por VIH.

Eficacia y seguridad de la PCV13 en inmunodeprimidos

Se llevaron a cabo estudios de vacunas antineumocócicas conjugadas que contienen antígenos similares pero en menor cantidad, entre personas con inmunodepresión. A partir de un ensayo controlado aleatorizado en niños infectados por VIH de 2 a 45 meses en Sudáfrica, se estimó la eficacia de una vacuna neumocócica 9-valente conjugada (PCV9) en un 65% (IC, 24%-86%) frente a la ENI y 13% (IC, -7%-29%) contra la neumonía confirmada radiológicamente.

La eficacia de la vacuna PCV7 frente a ENI causada por un serotipo contenido en la vacuna en adultos infectados por el VIH en Malawi se estimó en 74% (IC, 30%-90%).  Un estudio observacional realizado en Estados Unidos en niños ≤10 años con enfermedad de células falciformes estimó que la efectividad de la vacuna contra la ENI era del 81% (IC, 19%-96%) entre los que recibieron ≥1 dosis de PCV7. Aunque se demostró la eficacia y efectividad de la vacuna, se desconoce la duración de la protección frente a ENI.