Coincidencias y discrepancias entre el DSM-5 y la CIE-11 | 09 FEB 15

Los trastornos bipolares en las nuevas clasificaciones

A la hora de elaborar el DSM-5 se priorizó la utilidad clínica de los diagnósticos, pero esto no se acompañó por una mejora de su validez. También se intentó fundamentar los cambios a partir de datos científicos, lo que sólo se logró en forma parcial.
Autor/a: De Dios C, Goikolea J, Vieta E Fuente: Revista de Psiquiatría y Salud Mental 7(4): 179-185 2014 Los Trastornos Bipolares en las Nuevas Clasificaciones: DSM-5 y CIE-11

Introducción y objetivos

La publicación de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM-5) tuvo lugar en forma reciente, en tanto que la undécima edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-11) se encuentra en proceso de elaboración y se publicará en 2017. A la hora de elaborar el DSM-5 se priorizó la utilidad clínica de los diagnósticos, pero esto no se acompañó por una mejoría de su validez. También se intentó fundamentar los cambios a partir de datos científicos, aunque sólo se logró en forma parcial.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los puntos de coincidencia y discrepancia entre los trastornos bipolares y los trastornos depresivos de acuerdo con los criterios incluidos en el DSM-5 y la versión preliminar disponible de la CIE-11.


Métodos

Los autores efectuaron una revisión de los criterios diagnósticos incluidos en el DSM-5 y de la información contenida en la versión beta de la CIE-11. También se prestó atención a los datos publicados en el suplemento especial y en diversos artículos de la revista World Psychiatry.

Resultados

El DSM-5 y la versión beta de la CIE-11 presentan coincidencias y discrepancias en cuanto a los trastornos del estado de ánimo en general. La primera diferencia entre ambas clasificaciones reside en la organización de los diagnósticos. Esto podría deberse a diferencias vinculadas con el lugar que ocupan las enfermedades según el entorno científico y la organización de la atención de los pacientes que las padecen. En la versión beta de la CIE-11 se incluye una única categoría diagnóstica denominada “trastornos del estado de ánimo” que, a su vez, se subdivide en trastornos bipolares y depresivos. En cambio, el DSM-5 incluye una sección para los “trastornos depresivos” y otra para los “trastornos bipolares y relacionados”.

En el DSM-5 se incluye una sección que permite evaluar los dominios psicopatológicos transversales a distintas categorías diagnósticas. Esta evaluación complementa el diagnóstico categorial inicial y el seguimiento terapéutico. En un primer nivel se evalúan diferentes dominios, como la depresión, la ira, la ansiedad, los síntomas somáticos o el consumo de sustancias. El cuestionario incluye 23 preguntas que permiten valorar la gravedad y la frecuencia del síntoma, y puede ser completado por los pacientes o sus cuidadores. La evaluación de segundo nivel debe ser realizada por un profesional e incluye herramientas para valorar los síntomas depresivos, maníacos y psicóticos. Por el contrario, en la CIE-11 no se incluyeron parámetros de evaluación dimensional.

En la versión final del DSM-5 no se incluye el trastorno mixto ansioso-depresivo. Esto se debe a los resultados desfavorables en términos de fiabilidad obtenidos para esta categoría diagnóstica, entre otros factores. En cambio, se decidió incluir el especificador “con síntomas de ansiedad” para los trastornos depresivos y bipolares. De este modo disminuirán los índices de comorbilidad entre la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, y podrán evaluarse los síntomas de ansiedad asociados con el trastorno bipolar. No obstante, el diagnóstico de trastorno mixto ansioso-depresivo es utilizado por numerosos profesionales y existe como entidad diagnóstica en la CIE-10, aunque para la CIE-11 se propuso especificar el trastorno predominante. Esto se adoptó en el DSM-5 para la depresión.

La eliminación del duelo como criterio de exclusión para el diagnóstico de episodio depresivo mayor en el DSM-5 generó una polémica considerable por la posibilidad de valoración patológica de condiciones no patológicas. Quienes defienden el cambio argumentan que los individuos en situación de duelo que presentan síntomas depresivos graves y reciben el diagnóstico de depresión mayor podrán ser tratados en forma adecuada, aunque este tipo de argumento aleja el DSM de las clasificaciones científicas. Algunos autores creen que este punto puede dificultar la homogeneización del DSM-5 y la CIE-11, ya que no se cuenta con información científica que sustente la exclusión del duelo.

En el DSM-5 se incluye el especificador “con síntomas mixtos” para los episodios de depresión mayor unipolar recurrente. En consecuencia, es posible realizar el diagnóstico de depresión unipolar con síntomas hipomaníacos subclínicos sin definir al paciente como bipolar. Estos cambios no aparecen en la versión preliminar de la CIE-11.

En el DSM-5, el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo no se incluyó entre los trastornos bipolares sino entre los trastornos depresivos. Este cuadro se observa en niños menores de 10 años que presentan rabietas frecuentes y graves, no cíclicas, acompañadas de irritabilidad crónica persistente, en más de un entorno, de un año de duración mínima. En la versión preliminar actual de la CIE-11 no se incluye una categoría diagnóstica similar. De acuerdo con lo hallado en un estudio epidemiológico, resulta difícil distinguir esta categoría del “trastorno oposicionista desafiante” y del “trastorno disocial”. Esto pone en duda la estabilidad, utilidad y fiabilidad de estos diagnósticos.

Los criterios diagnósticos de manía o hipomanía del DSM-5 incluyen el “aumento de la energía o de la actividad orientada a objetivos en comparación con lo habitual en el sujeto”. Este criterio no es independiente, sino que se agregó a la elevación del estado de ánimo. Es decir, se eleva el umbral diagnóstico y, como resultado, se aumenta la especificidad y se disminuye la sensibilidad. El aumento de la actividad también está incluido entre los criterios diagnósticos de la CIE-11.

 

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