Puntos principales
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El accidente cerebrovascular es cada vez más común y con frecuencia fatal o discapacitante.1 La ausencia de una prueba diagnóstica definitiva para el accidente cerebrovascular y el potencial de las intervenciones de emergencia para restaurar la perfusión cerebral, 2 mejoran la supervivencia libre de discapacidad, y para minimizar el stroke3 temprano recurrente los médicos necesitan poder diagnosticar el ACV agudo con rapidez y precisión.
¿Qué es un ACV?
El ACV no se define consistentemente en la práctica clínica, la investigación clínica y la salud pública. Tradicionalmente, el accidente cerebrovascular se ha definido clínicamente por la aparición repentina de los síntomas de disfunción neurológica focal que duran más de 24 horas (o llevan a la muerte antes) y son causados por una lesión vascular aguda a una parte del cerebro.4
Las causas vasculares incluyen el suministro inadecuado de sangre a una parte del cerebro o de la médula espinal (accidente cerebrovascular isquémico, arterial o venoso) y la hemorragia espontánea en una parte del cerebro (hemorragia intracerebral primaria) o sobre la superficie del cerebro (hemorragia subaracnoidea).
Los avances en la tecnología han llevado a una definición actualizada del accidente cerebrovascular como un episodio agudo de la disfunción focal del cerebro, la retina, o la médula espinal de cualquier duración en la que la imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética) o la autopsia muestren infarto o hemorragia focal correspondiente a la región involucrada en los síntomas.5
Esta definición aguarda la aprobación, en particular para las regiones sin acceso a las neuroimágenes de resonancia magnética nuclear. 4 6
¿Cómo se presentan los pacientes con accidente cerebrovascular agudo?
El stroke se presenta en una variedad de maneras.
Presentaciones típicas: síntomas neurológicos focales de inicio súbito. |
Presentaciones atípicas: accidente cerebrovascular "camaleones" |
Con menos frecuencia, los pacientes tienen síntomas de accidente cerebrovascular (ictus atípicos o "camaleones") que imitan otras enfermedades neurológicas. Esto es debido a que los síntomas:
Hemorragia subaracnoidea
Generalmente se presenta con un repentino dolor de cabeza difuso grave en casi todos los pacientes, por lo general 4 sin síntomas o signos neurológicos focales. La presencia de rigidez en el cuello no es invariable y puede no ocurrir por horas.
Otras características incluyen vómitos (75%), depresión de la conciencia (67%), disfunción neurológica focal (15%), hemorragias intraoculares (14%), convulsiones epilépticas (7%), delirio (1%), dolor radicular precordial (hemorragia subaracnoidea de la médula), hipertensión arterial severa, y cambios electrocardiográficos que pueden imitar un infarto agudo de miocardio.9
El dolor de cabeza puede no estar presente en pacientes con hemorragia subaracnoidea y depresión del estado de conciencia. Además, otros síntomas pueden prevalecer sobre el dolor de cabeza en pacientes con hemorragia subaracnoidea que tienen un estado de confusión, crisis epiléptica, o trauma en la cabeza asociado.
Trombosis venosa cerebral
La trombosis de las venas cerebrales y de los senos venosos normalmente se presentan con dolor de cabeza de inicio gradual seguido por déficits neurológicos focales, convulsiones epilépticas, o alteración de la conciencia, en diferentes combinaciones y grados de severidad.10 En hasta el 15% de los pacientes, sin embargo, la aparición del dolor de cabeza es súbita ("cefalea en trueno").
¿Cómo se diagnostica un ACV?
Reconocimiento precoz
La prueba de cara, brazo y habla (FAST) es una herramienta de reconocimiento simple, que emplea tres ítems para ayudar a la detección de ictus en la comunidad (cuadro).
La presencia de la paresia facial aguda, el brazo de deriva, o habla anormal aumentan la probabilidad de accidente cerebrovascular (cociente de probabilidad de > 1 hallazgo = 5,5 (95% intervalo de confianza 3.3 a 9.1)), mientras que la ausencia de los tres disminuye la probabilidad (cociente de probabilidad de 0 resultados = 0,39 (0,25-0,61)). 11
Los paramédicos utilizando este score pueden alcanzar altos niveles de detección y diagnóstico del ACV12 pero pueden perderse ACV de la circulación posterior13 y accidentes cerebrovasculares tratables cuyo cuadro clínico imita a la hipoglucemia.
Cuadro: Test de cara brazo y prueba de lenguaje (FAST)
El FAST se utiliza como un mnemónico para ayudar a detectar el accidente cerebrovascular y facilitar una respuesta adecuada. Es sinónimo de: parálisis facial, debilidad del brazo, dificultades del habla, y el Tiempo de respuesta.
CARA: | Pídale a la persona que sonría. ¿Se le cae un lado de la cara? |
BRAZOS: | Pídale a la persona que levante ambos brazos. ¿Tiene un brazo que deriva hacia abajo? |
HABLA: | Pídale a la persona que repita una frase simple. ¿Presenta dificultad para hablar o su lenguaje resulta “extraño”? |
TIEMPO: | Si observa alguno de estos síntomas, llame a una ambulancia inmediatamente. |
Los médicos del servicio de urgencias pueden optar por el reconocimiento del ACV mediante la puntuación de sala de emergencias (ROSIER), que comprende los tres elementos del FAST más defectos del campo visual, debilidad en las piernas, pérdida de la conciencia o síncope y la actividad convulsiva.14
Un estudio inicial entre los médicos del servicio de urgencias mostró una mayor sensibilidad diagnóstica en comparación con el FAST 14 aunque un estudio posterior demostró sensibilidad y especificidad similares para ambos.15
Diagnóstico
El diagnóstico clínico
El ACV se diagnostica clínicamente sobre la base de una descripción de la aparición repentina de la pérdida de la función neurológica focal que se cree que es debida al suministro de sangre perturbado a la parte pertinente del cerebro, la retina, o la médula espinal. Si se cumplen estos criterios, la probabilidad de un accidente cerebrovascular es alta porque el ACV es común (es decir, de alta prevalencia o probabilidad pre-test), e incluso mayor si el "medio" o contexto es apropiado (como un paciente de edad con antecedentes de exposición prolongada a factores de riesgo vascular).
Los síntomas asociados con una alta concordancia entre los observadores para el diagnóstico de accidente cerebrovascular versus ningún evento vascular son la parálisis o debilidad repentina, entumecimiento u hormigueo, cambios en el habla, pérdida visual, diplopía, y vértigo no ortostático (kappa = 0,60 intervalo de confianza (95% 0,52-,68)). 11
Si el paciente es visto dentro de las 24 horas de aparición de los síntomas, y si los síntomas neurológicos están todavía presentes en el momento de la evaluación y se piensa que son de origen vascular, el paciente debe ser manejado como si él o ella ha tenido un accidente cerebrovascular, en lugar del diagnóstico de un ataque isquémico transitorio y de la predicción de que los síntomas se resolverán dentro de las 24 horas.
Investigaciones
El diagnóstico de accidente cerebrovascular es confirmado por tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro o por el examen del líquido cefalorraquídeo positivo para sangre subaracnoidea. 5
Tomografía computarizada (TAC) de cráneo sin contraste
Este es el estándar de diagnóstico inicial, ya que está amplia y rápidamente disponible y tiene sensibilidad casi perfecta para la hemorragia intracraneal aguda. El accidente cerebrovascular isquémico puede no ser evidente en la TAC inicial, aunque sutiles signos de isquemia temprana suelen ser evidentes.
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