Mortalidad y eventos cardiovasculares en relación con la ingesta de sodio y potasio

La ingesta diaria de sodio en casi todas las poblaciones es de 3 a 6 g (7.5 a 15 g de sal por día). Sin embargo, según las recomendaciones vigentes, no debería ser superior a 1.5 a 2.4 g, una cantidad muy difícil de lograr en el contexto de los hábitos nutricionales actuales de la mayoría de las personas.

Se ha visto que la reducción de la ingesta de sodio se asocia con disminuciones de la presión arterial; sin embargo, los efectos sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular todavía no se conocen con precisión. En los estudios prospectivos realizados hasta ahora, destinados a conocer la asociación entre el consumo de sal y los índices de eventos cardiovasculares y de mortalidad, se observaron resultados contradictorios. Por ejemplo, diversos trabajos demostraron un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular y de mortalidad en las personas que ingieren menos de 3 g de sodio por día, en comparación con el consumo promedio. No obstante, muchos de estos estudios incluyeron a sujetos con riesgo cardiovascular alto, de modo que las cohortes no fueron representativas de la población general. Se sabe que las vinculaciones entre la incorporación de sodio y la enfermedad cardiovascular son complejas y que pueden ser modificadas por otros elementos presentes en la dieta, por ejemplo el potasio, también asociado con el riesgo cardiovascular.

El objetivo del presente estudio prospectivo, realizado en 101 945 sujetos de los 5 continentes, fue determinar la asociación entre la excreción urinaria de sodio y potasio, la mortalidad y la incidencia de eventos cardiovasculares.
 
Pacientes y métodos

El Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) fue una investigación epidemiológica en gran escala que incluyó a 156 424 sujetos de 35 a 70 años, residentes en 628 comunidades urbanas y rurales de 17 países con distinto nivel socioeconómico. El reclutamiento se inició en enero de 2003; para el presente análisis se incluyeron 101 945 participantes del PURE para quienes se dispuso de resultados en muestras de orina tomadas por la mañana, en condiciones de ayuno.

Las muestras se procesaron en el Clinical Research Laboratory, Hamilton Health Sciences, Hamilton, Canadá (el laboratorio central para 14 países) o en laboratorios locales, con métodos estandarizados. En las muestras matutinas de orina se estimó la excreción urinaria de sodio y potasio en 24 horas con la fórmula de Kawasaki. A su vez, estos valores se consideraron marcadores de la ingesta de los minerales. Mediante un cuestionario se conocieron los antecedentes clínicos y los tratamientos utilizados; en formularios estandarizados se registraron los eventos cardiovasculares mayores y la mortalidad, con definiciones establecidas de antemano. Para el presente estudio se analizaron todos los eventos registrados en la base de datos del PURE hasta octubre de 2013.

Las diferencias en las variables categóricas y continuas entre las distintas categorías de pacientes según la excreción promedio estimada (EPE) de sodio y potasio se evaluaron con pruebas de la chial cuadrado y análisis de la varianza, respectivamente. El criterio principal de valoración fue el parámetro combinado que incluyó la mortalidad por cualquier causa y los eventos cardiovasculares mayores (mortalidad por causas cardiovasculares, accidente cerebrovascular [ACV], infarto agudo de miocardio [IAM] o insuficiencia cardíaca). Los niveles de referencia aplicados para la excreción urinaria diaria de sodio y potasio fueron de 4 a 5.99 g por día y de menos de 1.50 g, respectivamente. Mediante modelos de regresión multivariados de 3 secuencias y ecuaciones de estimación generalizadas se conocieron las asociaciones entre la excreción urinaria de sodio y potasio, la mortalidad y los eventos cardiovasculares, con ajuste según numerosos factores de confusión. Con la finalidad de reducir la causalidad inversa, en análisis específicos se excluyeron los enfermos con antecedentes de enfermedad cardiovascular y de neoplasias, y los que presentaron eventos en los 2 primeros años de seguimiento. Asimismo, se realizaron análisis de sensibilidad con puntajes de propensión (PP) para comparar la influencia de la excreción elevada de sodio (6 g o más por día), la excreción moderada (3 a 5.99 g por día) y la excreción baja (menos de 3 g por día).
 
Resultados

El 42% de los 101 945 participantes provenían de China. La EPE de sodio en la orina de 24 horas fue de 4.93 g, en tanto que la de potasio fue de 2.12 g. Las cifras promedio de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) fueron más altas en los participantes con EPE más alta de sodio (p < 0.001). Los enfermos fueron seguidos durante una media de 3.7 años; el 95% de ellos completaron el período de observación.
El criterio principal combinado de análisis (muerte o un evento cardiovascular mayor) se observó en 3 317 enfermos (3.3%); 650 pacientes murieron por eventos cardiovasculares, 857 presentaron IAM, 872 tuvieron ACV y 261 presentaron insuficiencia cardíaca.

En los modelos multivariados, en comparación con los sujetos con EPE de sodio de 4 a 5.99 g por día (grupo de referencia), los pacientes con EPE de 7 g diarios o más tuvieron un riesgo más alto del criterio combinado de evolución (odds ratio [OR] = 1.15; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.02 a 1.30), de mortalidad por cualquier causa (OR = 1.25; IC 95%: 1.07 a 1.48), de eventos cardiovasculares mayores (OR = 1.16; IC 95% 1.01 a 1.34), de mortalidad por causas cardiovasculares (OR = 1.54; IC 95%: 1.21 a 1.95), y de ACV mortal o que motivara la internación (OR = 1.29; IC 95%: 1.02 a 1.63). La asociación entre la EPE alta de sodio (7 g o más por día) y el criterio principal combinado de análisis, los eventos cardiovasculares mayores, y el ACV mortal o que motivó la internación se atenuó y dejó de ser significativa en los modelos con ajuste según las cifras de presión arterial o el diagnóstico previo de hipertensión arterial; la asociación con la mortalidad por cualquier causa, en cambio, se mantuvo significativa.

La EPE de menos de 3 g diarios de sodio también se asoció con un aumento del riesgo del parámetro primario combinado de análisis (OR = 1.27; IC 95%: 1.12 a 1.44), de mortalidad por cualquier causa (OR = 1.38; IC 95%: 1.15 a 1.66), de eventos cardiovasculares mayores (OR = 1.30; IC 95%: 1.13 a 1.50), de mortalidad por causas cardiovasculares (OR = 1.77; IC 95%: 1.36 a 2.31), y de ACV mortal o que motivó la internación (OR = 1.37; IC 95%: 1.07 a 1.76). Las interacciones se mantuvieron significativas en los modelos que consideraron la presión arterial o el antecedente de hipertensión arterial.
En comparación con la EPE de potasio de menos de 1.50 g por día, la EPE más alta se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad y de eventos cardiovasculares en los modelos multivariados. No se encontraron evidencias de interacciones entre la EPE de sodio y potasio, y el criterio principal de valoración (p = 0.55).

La hipertensión arterial afectó la asociación entre la EPE alta de sodio y el parámetro combinado de análisis (p = 0.02 para la interacción). Se comprobó un riesgo considerablemente más alto en los sujetos hipertensos y con EPE de sodio de 6 a 6.99 g por día (OR = 1.14; IC 95%: 1 a 1.30), o de 7 g o más por día (OR = 1.21; IC 95%: 1.05 a 1.40); en cambio, no se observaron relaciones significativas en los enfermos sin hipertensión arterial.
La exclusión de los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular (al inicio) o de neoplasia (al inicio o durante el seguimiento) y de los que presentaron eventos en el primer año del seguimiento no modificó, en forma significativa, los resultados de los primeros análisis. Sin embargo, en los modelos en los cuales se excluyeron los pacientes que presentaron eventos en el transcurso de los 2 primeros años, las asociaciones entre la EPE baja de sodio (< 3 g por día) y la EPE alta de sodio (6 a 6.9 g por día) y el criterio principal de valoración fueron significativas. En los análisis con PP que incluyeron a 21 220 pacientes, la EPE baja de sodio (< 3 g diarios), en comparación con la EPE de referencia (3 a 5.99 g por día), se asoció con un aumento del riesgo del parámetro combinado de valoración (OR = 1.26; IC 95%: 1.09 a 1.46). En un análisis similar, con la inclusión de 40 618 enfermos, la EPE alta de sodio (6 g o más por día) aumentó el riesgo del criterio principal de valoración (OR = 1.19; IC 95%: 1.06 a 1.34).
 
Discusión y conclusiones

En el presente estudio internacional y prospectivo, realizado en una amplia muestra de pacientes, se analizó la asociación entre la ingesta de sodio y potasio (estimada a partir de la excreción urinaria) y la evolución cardiovascular. Los índices más bajos de mortalidad y de eventos cardiovasculares se comprobaron en los enfermos con una EPE de sodio en 24 horas de 3 a 6 g; los niveles más altos y más bajos se asociaron con un aumento del riesgo, el cual adoptó una forma de “J”. Sin embargo, la vinculación entre la excreción alta de sodio, y el mayor riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares sólo se observó en los sujetos con hipertensión arterial y, por lo tanto, se redujo en los modelos que consideraron las cifras de presión arterial. Por el contrario, la asociación entre la menor excreción de sodio y el incremento del riesgo se constató en los pacientes hipertensos, como también en los enfermos sin hipertensión arterial, fenómenos que sugieren la participación de otros mecanismos, y no sólo de la hipertensión arterial, en la relación.

Las guías vigentes recomiendan una ingesta máxima diaria de sodio de 1.5 a 2.4 g; estas normativas se basaron en los resultados de diversos estudios a corto plazo en los cuales la menor ingesta de sodio se asoció con disminuciones moderadas de la presión arterial. Las pautas se establecieron al presumir una relación lineal entre la incorporación de sodio en la dieta y la presión arterial, y entre ésta y el riesgo de eventos cardiovasculares. En este contexto, no existiría un umbral inferior de seguridad. Sin embargo, no debe olvidarse que el sodio cumple un papel importante en distintos procesos fisiológicos; por ejemplo, la incorporación de sodio < 3 g diarios se asocia con una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
A diferencia de los estudios anteriores, en el PURE se incluyeron casi exclusivamente pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular; además, la exclusión de los enfermos con estos antecedentes o con historia de neoplasias y diabetes, de los fumadores y de los pacientes que presentaron eventos en el transcurso de los primeros 2 años no modificó los resultados de los modelos primarios.

En el estudio, la mayor EPE de potasio en la orina de 24 horas se acompañó de un riesgo más bajo del parámetro combinado de evolución. Un estudio previo en pequeña escala sugirió los mismos efectos: los enfermos que ingirieron cantidades más bajas de sodio y contenidos más altos de potasio (mediante el uso de sales enriquecidas en potasio) tuvieron menor riesgo de mortalidad y de enfermedad cardiovascular. Los hallazgos podrían obedecer directamente a los efectos de la dieta sobre la presión arterial o, indirectamente, al consumo de dietas más saludables, ricas en frutas y verduras, con contenidos altos de potasio.

Una de las principales limitaciones del presente estudio tuvo que ver con el hecho de que la excreción de sodio y potasio en 24 horas se estimó a partir de los valores obtenidos en las muestras de orina recogidas por la mañana; los autores destacan que, probablemente, este abordaje sea menos confiable que el que consiste en la determinación de los niveles de sodio y potasio en la orina de 24 horas, especialmente en lo que respecta a la eliminación de potasio. Asimismo, tal como ocurre con los estudios de observación, no pudo eliminarse por completo la posibilidad de algún factor residual de sesgo. Por último, en el trabajo se consideraron distintas poblaciones, las cuales ingieren clásicamente diferentes cantidades de sodio en la dieta.

En conclusión, en el presente estudio se analizaron las asociaciones entre la EPE de sodio y potasio, y el riesgo de mortalidad y de eventos cardiovasculares en una amplia cohorte de participantes en un estudio prospectivo internacional. La ingesta promedio estimada de sodio de 3 g a 6 g por día se asoció con un riesgo más bajo de mortalidad y de eventos cardiovasculares, en comparación con la incorporación de cantidades más altas o más bajas de sodio en la dieta. Igualmente, en comparación con la EPE de potasio de menos de 1.50 g diarios, los niveles más altos de excreción se asociaron con una disminución del parámetro combinado de análisis.