Depresión en los enfermos sometidos a cirugía coronaria

Introducción

Se estima que entre el 31% y el 45% de los pacientes con enfermedad coronaria (EC) padecen síntomas depresivos; el 15% al 20% de ellos reúnen los criterios de depresión mayor. El trastorno depresivo mayor es frecuente en los pacientes con EC, en los sujetos con enfermedad renal crónica que requieren hemodiálisis y en los pacientes con cáncer.

En los sujetos con EC sometidos a cirugía de derivación coronaria con injerto (CABG, por su sigla en inglés), los síntomas depresivos tienden a ser crónicos y se han asociado con un incremento considerable del riesgo de mortalidad, con internaciones más prolongadas, más complicaciones periquirúrgicas, e índices más altos de reinternaciones y de mortalidad.

El objetivo del presente estudio de población fue determinar si la presencia de depresión, antes del procedimiento de revascularización, se asocia con la evolución a largo plazo, luego de la CABG. La asociación entre la depresión y el parámetro combinado de evolución –que abarcó la reinternación por infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca (IC) o accidente cerebrovascular (ACV), y la mortalidad por cualquier causa– fue una variable secundaria de análisis.

Pacientes y métodos

Fueron identificados todos los enfermos sometidos a CABG entre 1997 y 2008, registrados en el Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Se excluyeron los que habían sido sometidos a otros procedimientos de revascularización y los pacientes en quienes se efectuaron otras intervenciones quirúrgicas, en simultáneo con la CABG. Tampoco se incluyeron los sujetos intervenidos en forma urgente.

A partir del Swedish National Patient Register se conocieron los datos de los enfermos; de esta forma, se identificaron los pacientes con diagnóstico de depresión según la International Classification of Diseases (ICD-10); los pacientes se clasificaron en 2 grupos: aquellos con diagnóstico de depresión antes de la CABG y los que no tenían antecedentes de depresión.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa; el parámetro secundario consistió en la mortalidad por cualquier causa, y las reinternaciones por IAM, IC o ACV (según la ICD). La información sobre la evolución se conoció en 2011 a partir del Total Population Register at Statistics Sweden.

Se determinó el número de días entre la CABG y la primera reinternación por IAM, IC o ACV; el seguimiento finalizó en 2008. Se estimó el tiempo hasta los eventos, es decir, el intervalo entre la CABG y el evento (la mortalidad por cualquier causa o el criterio combinado de evaluación).

La supervivencia acumulada se estimó con curvas de Kaplan-Meier; las diferencias se analizaron con pruebas de orden logarítmico. Los factores predictivos de la mortalidad se conocieron con modelos proporcionales de Cox, con ajuste según la edad; el sexo; la presencia de diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad vascular periférica; la función del ventrículo izquierdo antes de la cirugía de revascularización; el índice de filtrado glomerular estimado; los antecedentes de IAM, IC o ACV, y la insuficiencia renal aguda periquirúrgica.

Resultados

Se identificaron 69 243 enfermos sometidos a CABG entre 1997 y 2008, registrados en el SWEDEHEART; la población final para el estudio incluyó a 56 064 enfermos en quienes se realizó CABG programada y aislada. Un total de 324 enfermos presentaban diagnóstico prequirúrgico de depresión, en tanto que los 55 740 restantes integraron el grupo de control.

Diversos factores de confusión, entre ellos, el sexo femenino, la presencia de diabetes, enfermedad vascular periférica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y los antecedentes de ACV difirieron entre los enfermos con depresión o sin ella.

El seguimiento total fue de 422 162 personas/años (promedio de 7.5 años); durante su transcurso se registraron 114 decesos entre los enfermos con depresión (35.1%), en comparación con 13 767 en el grupo de control (24.6%). Los índices de mortalidad temprana, en los primeros 30 días posteriores a la cirugía, fueron del 3.1% y del 1.5% en los pacientes con depresión y en los sujetos del grupo de control, respectivamente.

El riesgo relativo de mortalidad temprana, ajustado por edad y sexo, en asociación con la presencia de depresión, fue de 2.06 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.09 a 3.89). Sin embargo, en los modelos finales con ajuste, la depresión no aumentó en forma significativa el riesgo de mortalidad precoz (odds ratio [OR] = 1.33; IC 95%: 0.68 a 2.61).

En los modelos de regresión de Cox sin ajuste, la depresión aumentó el riesgo de mortalidad (hazard ratio [HR] = 1.94; IC 95%: 1.61 a 2.33). Los índices de supervivencia al año, y a los 5 y 12 años, en los modelos sin ajuste, fueron de 93%, 80% y 41%, respectivamente, en los pacientes con depresión, y de 97%, 89% y 63% en el grupo de control (p < 0.001). En los modelos finales de variables múltiples, la depresión aumentó en forma significativa la mortalidad (HR = 1.65; IC 95%: 1.37 a 1.99).