Disección aórtica: ¿el tratamiento intensivo mejora la evolución?

Cada año, la disección aórtica afecta a uno de cada 20.000 personas,^{1 2} resultando en 3.000 muertes en los Estados Unidos. Los hombres son afectados dos veces más que las mujeres, y la mayoría de las personas afectadas son mayores de 65 años^{1 2} Dos tercios de las disecciones involucran a la aorta ascendente (tipo A), y muchos de estos pacientes mueren antes de llegar a hospital.¹ Los sobrevivientes, que suelen tratarse con cirugía inmediata (abierta o endovascular) a menos que esté contraindicado, tiene una mortalidad de 30 días de 20 a 50%.^{1 2 3}

Las disecciones limitadas a la aorta descendente (tipo B) por lo general se resuelven sin reparación a menos que se presenten complicaciones, ^{2 4} y con este enfoque tienen una mortalidad a los 30 días de alrededor de 12%.^{1 3}

Durante casi medio siglo, el manejo médico inicial recomendado de la disección aórtica aguda de ambos tipos ha sido "agresivo" con reducción de la presión arterial sistólica por debajo de 100 o 120 mm Hg y de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos por minuto, con el uso en primera línea de β bloqueantes  intravenosos.^{4 5}

"Las caídas excesivas de la tensión arterial  pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria que deben ser evitadas"

Estas recomendaciones para la disección aórtica son notables a la luz de la creciente conciencia en otras áreas de la medicina de los riesgos del tratamiento intensivo en general y en relación con la presión arterial en particular.^{6 7} Luego de una serie de informes de eventos adversos después un descenso rápido de la presión arterial en hipertensos en emergencias,⁷ los informes del sexto y séptimo Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC) recomienda bajar la presión arterial media en no más del 25% en cuestión de minutos a una hora, después hasta 160/100 mm Hg en las próximas dos a seis horas, y señalan que "las caídas excesivas de la tensión arterial  pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria que deben ser evitadas"⁸ Sin embargo, se hizo una excepción para los "pacientes con disección aórtica que deben tener su  presión arterial sistólica a <100 mm Hg si se tolera.

"El uso en primera línea de bloqueadores β también difiere de las recomendaciones para los pacientes sin disección aórtica que tienen hipertensión o que se someten a cirugía, para quien esta práctica no se recomienda debido a la evidencia de un aumento de la morbilidad cardiovascular y mortalidad.^{9 10 11}

El control a largo plazo de la presión arterial sistólica por debajo de 120 mm Hg después de la disección aórtica (con o sin cirugía) también está ampliamente recomendado,⁵ suele requerir cinco o más fármacos,¹² y contrasta con las recomendaciones para los pacientes mayores de 60 años sin disección aórtica, para quienes el objetivo de presión arterial sistólica recientemente se ha elevado a 150 mm Hg.⁹

¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre?

Se buscaron evidencias en Medline (aneurisma, disección), en la Biblioteca Cochrane, y en las listas de referencias de artículos pertinentes. Ni nosotros ni una reciente revisión Cochrane encontró ensayos aleatorios sobre el tratamiento médico de disección aórtica.¹³

El primer uso reportado de tratamiento médico intensivo fue el trabajo de Trigo y Palmer en 1965.¹⁴ Seis de sus pacientes tratados médicamente sobrevivieron, en contra de su experiencia previa de ningún superviviente entre los seis pacientes tratados con cirugía. Su régimen médico fue dirigido a limitar la extensión de la disección mediante la reducción de la fuerza del impulso cardíaco e implicó la reducción de la presión arterial sistólica hasta aproximadamente 100 mm de Hg mediante el uso de fármacos con un efecto inotrópico negativo.

Los autores fueron influenciados por un informe sobre disección aórtica que ocurrió en nueve de 44 pacientes con hipertensión grave tratados con hexametonio, un fármaco antihipertensivo con un efecto inotrópico positivo, y por los informes de que la disección aórtica puede ser prevenida en los pavos de granja susceptibles por el tratamiento crónico con fármacos inotrópicos negativos como reserpina y propranolol, aunque esto ocurrió incluso a dosis que no afectan la presión arterial o la frecuencia cardíaca.¹⁵

Más resultados aceptables en pacientes con disección manejados con un tratamiento médico intensivo se registraron posteriormente en series de unas pocas docenas de pacientes por los autores originales y por otros.^{14 15} Sin embargo, el tipo A y B de disecciones no solían distinguirse antes de 1970, por lo que las comparaciones entre cirugía y tratamiento médico en estas primeras series son problemáticas.

Más apoyo para tratamiento médico intensivo provino de los estudios de laboratorio en los que se muestran "desgarros de la íntima" hechos en aortas sintéticas que se extienden cuando la intensidad del flujo pulsátil (pero no laminar) excede un calor umbral.¹⁵ Estudios posteriores en perros demostraron que la extensión de un desgarro de la íntima introducido fue minimizado por las drogas que reducen la presión arterial y el inotropismo.¹⁶

Estos estudios en laboratorio sugieren un efecto beneficioso del tratamiento intensivo sobre la disección de la aorta, pero no pudieron evaluar su efecto global sobre el paciente. Ya en 1967, los médicos informaban que "las complicaciones debidas a la terapia hipotensora fueron significativas".¹⁷

Si el tratamiento médico intensivo salvó más vidas mediante la prevención de la extensión de la disección de las que se perdieron por las consecuencias adversas de la hipotensión es algo que rara vez fue considerado. En la única comparación directa que identificamos, ocho pacientes que no recibieron tratamiento para la disección tipo B y nueve pacientes tratados con el tratamiento médico intensivo tenían tasas de supervivencia equivalentes.¹⁸  Muchos pacientes con disección presentaban hipertensión grave (tres de seis pacientes originales de Trigo tenían presiones arteriales por encima de 200/140 mm Hg), por lo que, aunque la reducción de la presión arterial es a menudo claramente necesaria, se ha dado poca consideración a los regímenes más moderados.