Un ensayo controlado y randomizado | 20 OCT 14

El hielo reduce el dolor y el uso de narcóticos postoperatorios de la incisión en la línea media

Los autores hipotetizaron que los pacientes sometidos a operaciones abdominales mayores y randomizados para recibir crioterapia, mediante un paquete de hielo en el período postoperatorio inmediato, podrían reportar puntajes más bajos de dolor, menor uso de medicación narcótica para el dolor y tener estadías hospitalarias más cortas.
Autor/a: Watkins AA, Johnson TV, Shrewsberry AB, Nouparvar P, Madni T, Watkins CJ, Feingold PL, Kooby DA, Maithel SA, Staley CA,Master VA J Am Coll Surg 2014; 219(3): 511-517
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

El dolor es un efecto colateral inevitable en todas las operaciones abdominales mayores. Se origina en la inflamación local en los tejidos traumatizados y causa la estimulación de los nociceptores de la vecindad [1-6]. Aún la herida quirúrgica más pequeña induce inflamación y dolor durante el proceso de cicatrización [3]. La analgesia postoperatoria adecuada previene el dolor crónico y es esencial para la recuperación, movilidad y satisfacción del paciente. Aunque la medicación narcótica es crítica en el manejo de dolor postoperatorio, la analgesia multimodal es preferida cada vez más, dados los numerosos efectos colaterales dependientes de los narcóticos [1,2,6-16].

Una técnica relativamente no invasiva y costo-efectiva dirigida a la inflamación es la crioterapia, la aplicación de modalidades frías para disminuir el dolor secundario al trauma, lesión, o enfermedad [15-28]. La crioterapia tiene pocos efectos colaterales deletéreos debido a su naturaleza no farmacológica y se ha diseminado ampliamente en la medicina del deporte para tratar daños en tejidos blandos [7,17,20,22,23,25]. También ha mostrado reducir el dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación después de varias operaciones, incluyendo la reparación herniaria inguinal [14,19,21,26,27].

Los pacientes, equipos de salud y aseguradores, están buscando estrategias costo-efectivas para reducir el uso postoperatorio de narcóticos. Los autores creen que es prudente investigar más detalladamente el potencial de la crioterapia como un analgésico postoperatorio para las operaciones abdominales mayores. Hipotetizaron que los pacientes sometidos a operaciones abdominales mayores y randomizados para recibir crioterapia, mediante un paquete de hielo en el período postoperatorio inmediato, podrían reportar puntajes más bajos de dolor, menor uso de medicación narcótica para el dolor y tener estadías hospitalarias más cortas.


Métodos
Población de pacientes

Setenta y siete pacientes fueron enrolados entre mayo de 2008 y marzo de 2011. Los criterios de inclusión incluyeron cualquier operación abdominal abierta transperitoneal con una incisión mediana clásica. Los pacientes fueron excluidos del estudio si eran sometidos a una operación mínimamente invasiva en lugar de una operación abierta.

Los pacientes fueron excluidos también si eran sometidos a una reoperación durante la misma estadía hospitalaria. No se usaron las bombas On-Q Painbuster, catéteres epidurales, ketorolac, analgesia local intraoperatoria y parches de lidocaína, como criterios de exclusión.

No hubo desvíos del diseño del estudio. Ningún paciente se cruzó a la rama alternativa del estudio ni se perdió durante el seguimiento alejado. El Emory University Institutional Review Board aprobó este protocolo y se obtuvo un consentimiento informado por escrito de todos los participantes, antes de la inclusión en el registro del estudio.

Randomización y administración de la crioterapia
Los pacientes fueron randomizados preoperatoriamente usando un generador de números al azar. Todos los integrantes del equipo y los pacientes desconocían la randomización hasta el final de la cirugía. Debido a la naturaleza de los paquetes de hielo, no fue posible el cegamiento postoperatorio de los pacientes y del equipo, en relación con la asignación del grupo.

La crioterapia fue aplicada mediante una bolsa reusable llenada con hielo. Las bolsas de hielo fueron hechas con material sintético opaco con un cierre con pinzas (Figura 1). El cirujano a cargo notificó al coordinador del estudio, quien no estaba comprometido en la atención clínica del paciente, al final de cada operación. Si el paciente estaba en la rama de la crioterapia, el coordinador del estudio llevaba un paquete de hielo a la sala de operaciones.

Los paquetes de hielo fueron aplicados inmediatamente después de colocar los apósitos sobre la herida. El paquete de hielo fue mantenido en su lugar durante 24 horas y fue rellenado múltiples veces a través del día, según necesidad, por el equipo auxiliar y el coordinador del estudio. Después de 24 horas, los pacientes tuvieron la opción de usar los paquetes de hielo tanto tiempo como lo desearan. Se registró la duración del uso de paquetes de hielo. Se efectuó un análisis con intención de tratamiento, independientemente de la aplicación de la crioterapia, después de la randomización.

• FIGURA 1; Paquetes de hielo estándar colocados sobre una incisión mediana


Medición de los resultados

La medición de resultado primario fue el puntaje del dolor en los días 0 a 3 del postoperatorio. Los pacientes fueron instruidos para estimar y registrar la intensidad del dolor en una escala visual de 10 cm análoga del dolor (EVA), en la que el 0 representaba ausencia de dolor y el 10 equivalía al peor dolor imaginable [29]. Se les solicitó a los pacientes que completaran una EVA a la hora del postoperatorio y luego a las 08:00 y a las 16:00 de cada día.

Los resultados secundarios incluyeron: uso de narcóticos y duración de la estadía hospitalaria. El uso de narcóticos fue documentado a lo largo del día, usando los registros de los pacientes y confirmado con el equipo de enfermería a cargo del enfermo. Todo uso de narcóticos fue documentado y convertido a equivalentes de morfina, utilizando una tabla equianalgésica provista por el Emory University Department of Palliative Care.

Colegas en los departamentos de Anestesiología y Farmacia confirmaron la precisión de la tabla equianalgésica. Se les solicitó a los pacientes que completaran voluntariamente un cuestionario evaluando su tolerancia y experiencia con el uso de los paquetes de hielo. Al personal de enfermería también se le dio un cuestionario evaluando sus pareceres sobre el confort del paciente y la facilidad del uso de los paquetes de hielo.

Análisis estadístico

Los cálculos de poder indicaron un requerimiento de 27 pacientes por cada rama de la investigación. En parte, ese cálculo se basó en publicaciones previas que buscaron la diferencia en los puntajes EVA, como resultado de un cambio en la percepción del dolor por los pacientes [30-33]. Una muestra de 27 pacientes por grupo fue requerida para detectar una diferencia del 15% en los puntajes de dolor, entre los 2 grupos, sobre la EVA, asumiendo un nivel de significación del 0,05 y un poder estadístico de 90%.

Los análisis descriptivos fueron efectuados sobre variables demográficas, clínicas y quirúrgicas. Además del sexo (expresado como porcentaje de hombres), los datos fueron expresados como medias y desvío estándar (DE), Las comparaciones entre los grupos randomizados fueron realizadas utilizando una muestra independiente, con la prueba de t de dos colas, o la U de Mann-Whitney, para los datos paramétricos y no paramétricos, respectivamente. Un valor de p de 0,05 fue usado como el nivel de significación. Los resultados fueron analizados utilizando el programa Statistiscal Package for Social Science para Windows, versión 18 (SPSS, Inc).


Resultados

De los 77 pacientes enrolados en el estudio, 55 cumplían el criterio de inclusión. Veintiocho pacientes fueron randomizados para el grupo control y 27 fueron randomizados para recibir paquetes de hielo después de sus operaciones. No hubo diferencias estadísticas en ninguna de las características basales preoperatorias (edad, sexo, índice de masa corporal [IMC], uso de narcóticos y puntaje de dolor) entre los 2 grupos (Tabla 1).

• TABLA 1: Características preoperatorias de los pacientes

La mayoría de las operaciones (76%) fue por cánceres pancreático, gástrico, hepático y colorrectal; las operaciones restantes fueron por cánceres renal, vesical y prostático. Todas fueron realizadas por una incisión mediana. No hubo diferencia estadística entre los 2 grupos, en términos de longitud de la incisión, incisiones adicionales para drenajes o infiltración con marcaína dentro de la herida (Tabla 2).

Asimismo, los 2 grupos no difirieron en términos de uso de analgesia epidural, analgesia controlada por el paciente, bombas Q (I-Flow, LLC) o parches de lidocaína (Tabla 3). Los procedimientos incluyeron laparotomía exploradora, duodenopancreatectomía, gastrectomía, esofagectomía, resección hepática, resección de intestino delgado, disección de ganglios linfáticos retroperitoneales, resección colorrectal, quimioterapia intraperitoneal, cistectomía, nefrectomía parcial o completa, quimioterapia intraperitoneal con reducción tumoral y ureterolisis abierta. No hubo administración intraoperatoria de AINES o acetaminofeno en ningún grupo.

 TABLA 2: Características operatorias

• TABLA 3: Características del manejo del dolor postoperatorio

No hubo diferencia entre los puntajes de dolor postoperatorio 1 hora después de la cirugía entre los 2 grupos (p = 0,588). La distribución de los puntajes de dolor postoperatorio entre los grupos control y de crioterapia fue más baja para los pacientes que recibían crioterapia en la mañana y la tarde del 1º día postoperatorio, y en la tarde del 3º día postoperatorio. El uso total de narcóticos, en equivalentes de morfina, fue más bajo en el 1º día postoperatorio en el grupo con crioterapia. No hubo diferencia en la duración de la estadía hospitalaria entre los 2 grupos (Tabla 4).

• TABLA 4: Características postoperatorias

Los pacientes en la rama de crioterapia usaron paquetes de hielo por una media de 2,75 días (DE 1,86). Ningún paciente en la rama experimental requirió que el paquete de hielo fuera removido dentro de las primeras 24 horas por incomodidad y ninguno experimentó una lesión térmica asociada con el uso del paquete de hielo.

De manera anecdótica, algunos pacientes se quejaron por escalofrío o que el paquete de hielo estaba demasiado frío, pero sintieron que la temperatura estaba bien controlada una vez que el personal de enfermería del equipo le proveyó de frazadas. No hubo incidencia de hipotermia en los signos vitales de los pacientes con crioterapia. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre las complicaciones pulmonares o de la herida, cuando se compararon los 2 grupos. La documentación de íleo fue igual en los 2 grupos (Tabla 4).

Veintiuno de los 27 pacientes en la rama de crioterapia completaron un cuestionario voluntario sobre la satisfacción con los paquetes de hielo. La mayoría de los pacientes (81%, n = 17), indicó que el paquete de hielo brindó alivio del dolor postoperatorio. Dieciséis pacientes (76%) manifestaron que solicitarían un paquete de hielo, para el manejo del dolor postoperatorio, si tenían otra operación. Los cometarios  de los pacientes en relación con los paquetes de hielo incluyeron: “los paquetes de hielo me ayudaron mucho”, “redujeron la hinchazón”, y “mi dolor fue peor cuando me quitaron el paquete de hielo”.

Diez enfermeras completaron el cuestionario sobre la administración de paquetes de hielo. Una enfermera manifestó que había usado paquetes de hielo sobre las heridas quirúrgicas antes de este estudio. Ochenta por ciento del personal de enfermería consideró que los paquetes de hielo podrían brindar un alivio moderado o significativo a los pacientes. Sólo 1 enfermera de la cohorte sintió que sus pacientes no tenían alivio del dolor con los paquetes de hielo. Seis de 10 enfermeras manifestaron que solicitarían un paquete de hielo si fueran sometidas a cirugía abdominal, para alivio adicional de dolor.

 

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