Uso racional de fármacos antifebriles en niños | 29 SEP 14

Controversias en el tratamiento de la fiebre en pediatría

Revisión de algunos aspectos importantes y, a la vez, controversiales del tratamiento de la fiebre en pediatría. El diagnóstico, la categorización, la oportunidad del tratamiento por medios físicos o farmacológicos.
Autor/a: Dr. Diego S. Enríquez 
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La fiebre es un síntoma frecuente que acompaña muchas enfermedades de la niñez y, si bien varias de estas suelen ser autolimitadas, suele provocar malestar e incomodidad al niño por sí misma, además de ansiedad a sus padres. Los antifebriles permiten aliviar este cuadro y los síntomas asociados, por lo que son utilizados ampliamente, aunque aún no está claro cuál es el tratamiento ideal. (1, 2)

En este contexto, se hizo una revisión de algunos aspectos importantes y, a la vez, controversiales del tratamiento de la fiebre en pediatría.

Los signos y los síntomas asociados a la fiebre pueden ser malestar general, apatía, anorexia, somnolencia, cefalea, artralgias y mialgias, náuseas y vómitos cetónicos. De la misma forma, los estados febriles repercuten sobre diversos órganos y sistemas, como el cardiovascular, el respiratorio, el neurológico, el metabolismo, el equilibrio hidroelectrolítico, el ácido-base y renal.

Sin embargo, se le reconocen efectos positivos a través de sus acciones en el sistema inmunitario, tales como el estímulo de las acciones bactericida y fagocitaria de las células de dicho sistema, la disminución en la disponibilidad de los nutrientes necesarios para el crecimiento y el desarrollo de los gérmenes invasores, y el aumento de la síntesis y la liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria. (3).

Todo esto contribuye a la necesidad de ver la fiebre como un balance de repercusiones positivas y negativas que afectan de distinta forma a los pacientes.

Por ello, las opiniones cambiaron respecto del tratamiento sintomático de la fiebre. Se cuestiona la conveniencia de un tratamiento antitérmico sistemático, y el objetivo ha pasado a ser el bienestar del niño, más que una búsqueda casi obsesiva de la apirexia; además, no podemos olvidar que el control de la fiebre es secundario al diagnóstico y al tratamiento de su causa. (4)


Consideraciones en el tratamiento de la fiebre:

En general, deberíamos tratar la fiebre cuando esta afecte el confort del paciente o cuando constituya por sí misma un riesgo cierto o posible de complicar la enfermedad subyacente. De la misma forma, cuando el beneficio de los fármacos antipiréticos sea mayor que sus potenciales riesgos (efectos adversos). El uso racional de antitérmicos debe basarse en una serie de consideraciones extraídas de las evidencias actuales sobre el tratamiento de la fiebre en el niño que, como se dijo anteriormente, continúa en revisión por no ser concluyentes (3).

No existen, en la actualidad, pruebas suficientes para sostener la hipótesis de que la fiebre debe respetarse siempre, ya que ningún estudio clínico en seres humanos apoya el efecto beneficioso de la fiebre. A pesar de ello, algunos autores afirman que tratarla podría afectar de manera negativa la evolución de la enfermedad que la motiva (3).

No hay un umbral de temperatura en particular para iniciar el tratamiento antipirético, ya que muchos niños toleran fiebres altas sin parecer enfermos, mientras que otros se muestran irritables e inquietos incluso con febrícula. En la práctica cotidiana, la mayoría de los autores recomiendan realizar tratamiento farmacológico de la fiebre cuando la temperatura axilar supera los 38,5 °C. Este dato se ve reflejado en una encuesta realizada por el portal médico IntraMed a pediatras en el año 2008 y reeditada en 2014.

No existe evidencia firme de que el tratamiento antitérmico pueda enmascarar signos y síntomas de una infección grave subyacente. La falsa sensación de seguridad que provoca el descenso de la temperatura y el riesgo potencial requieren precaución en el tratamiento de la fiebre de etiología desconocida, particularmente en niños más pequeños, ya que puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad causal (3).


El diagnóstico de fiebre y su medición

Uso de termómetros

La percepción subjetiva de la fiebre por parte de los padres debe ser jerarquizada como válida por parte de los profesionales de la salud (5).

Se recomienda evitar la determinación sistemática de la temperatura rectal y oral en niños de hasta 5 años. Se propone la determinación de la temperatura axilar en los menores de 4 años por medio de un termómetro electrónico, y en los niños de entre 4 meses y 5 años, puede optarse por esta técnica, por el termómetro timpánico infrarrojo o por los termómetros químicos colorimétricos.

En cambio, los termómetros químicos aplicables sobre la región frontal no se consideran confiables (5). En niños mayores y en adultos, la medición puede realizarse con cualquier medio, excepto con los termómetros de mercurio, por considerarse contaminantes del medio ambiente ante eventuales roturas (que son frecuentes, por cierto).


Los medios físicos como tratamiento de la fiebre

La eficacia de los métodos físicos para tratar la fiebre no es clara y no parece ofrecer ventajas, especialmente cuando se comparan dichos métodos con los fármacos antipiréticos comunes, por lo que su uso es controvertido.

Los métodos físicos pueden ser por conducción, convección o evaporación. Con estos, se facilita la pérdida de calor, lo que produce una respuesta hipotalámica forzada para lograr la temperatura señalada en el centro del hipotálamo. Puede observarse, en consecuencia, una situación de “rebote” (6).

Algunas medidas físicas pueden resultar eficaces, aunque contribuyen en escasa proporción a la reducción de la fiebre, y no todas son aconsejables. Se recomienda retirar la ropa de abrigo y de cama, mantener un ambiente fresco e hidratar al niño.

El efecto antipirético de las medidas físicas es limitado, ya que, aunque con ellas se consigue un descenso inicial rápido de la temperatura, este es de breve duración y está seguido de un rebote con un rápido regreso a la temperatura original o a una mayor. Esto se debe a que la disminución de la temperatura cutánea es detectada por el termostato hipotalámico y, consecuentemente, se activan mecanismos fisiológicos para “recuperar” la temperatura corporal. Además de ser menos eficaces que los fármacos antipiréticos para reducir la temperatura, causan más molestias, con lo que la disminución de la temperatura se produce a expensas de una importante incomodidad para el paciente (3).

La única medida que ha sido objeto de estudios científicos ha sido el baño tibio con esponja. Una revisión de Cochrane no encuentra datos suficientes para demostrar o refutar la efectividad de los métodos físicos para normalizar la temperatura y concluye que hay pocas pruebas (3 ensayos con escaso número de pacientes) de que la aplicación de paños húmedos tenga un efecto antipirético. Contrariamente, constituyen el tratamiento básico en la hipertermia no febril, situación en la que el termostato hipotalámico no está elevado. Las indicaciones aceptadas para el uso de medidas físicas para el tratamiento de la fiebre en los niños, usadas junto con un tratamiento antitérmico farmacológico, pueden ser, entre otras, el fracaso de la monoterapia con fármacos antitérmicos, una fiebre alta superior a 40 °C - 41 °C, niños con enfermedades de base con riesgo importante de descompensación e intolerancia o alergia a fármacos antipiréticos (3).


Opciones disponibles de fármacos antifebriles en Argentina

La acción de los fármacos antitérmicos es tanto central como periférica, pero la diana básica son las células microvasculares endoteliales del hipotálamo, donde se produce la prostaglandina E2 (PGE2) en gran cantidad, tras la expresión de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2) como respuesta a distintos inductores de fiebre. Con esto, actuamos sobre el centro hipotalámico, de forma que se fuerza artificialmente una vuelta a la “normotermia”(6).

Entre el 2% y el 5% de los niños de 6 a 36 meses sufre convulsiones febriles, con temperaturas que, en general, superan los 39 °C. Es de destacar que las vías productoras de convulsiones febriles son distintas a las del aumento de la temperatura corporal, y el descenso de esta no constituye un tratamiento efectivo para evitarlas, pero sí lo constituyen las benzodiacepinas (3).  Teniendo en cuenta que las convulsiones febriles no causan consecuencias importantes, la indicación de utilizar fármacos antitérmicos debe basarse fundamentalmente en la seguridad que brindan (6).

Hay opciones que actualmente han caído en desuso por considerarse inseguras, tal como sucede con el ácido acetilsalicílico (AAS), que debe evitarse por su asociación con el síndrome de Reye, de muy baja incidencia, pero grave (3).

Por otro lado, lograr que la fiebre baje no es sinónimo de mejoría; de hecho, puede darse el caso opuesto. Además, la fiebre es un marcador de la evolución de la enfermedad, que perdemos al tratarla de forma exagerada, lo cual no permite seguir la eventual evolución natural de la afección (6).

No se sabe si es el descenso de la temperatura o el efecto analgésico de los antipiréticos lo que realmente produce el bienestar del paciente febril (6).

Paracetamol

Es el antitérmico más utilizado en el mundo. En nuestro país, es el más utilizado en niños menores de 6 meses y constituye la primera alternativa en los mayores de esa edad.

El mecanismo de acción es complejo e incluye los efectos tanto periféricos (inhibición de la COX) como centrales (COX SNC, vía serotoninérgica descendente neuronal, L-arginina y sistema cannabinoide) (7).

El paracetamol ha demostrado su inocuidad, con excepción de las situaciones de intoxicación, y no existe toxicidad hepática en particular con las dosis terapéuticas. Son pocos los casos de efectos secundarios informados frente a la utilización tan difundida y masiva de esta molécula (21).

En adultos, la vía de conjugación principal es la glucuronización, mientras que en niños de hasta 12 años, es la sulfatación. Las formas conjugadas, finalmente, son eliminadas por la orina. Un 5 % del total consumido es convertido en un metabolito activo por el sistema de oxidación del citocromo P-450, que se encuentra presente en las células hepáticas (N-acetil-para-benzoquinoneimina o NAPBQ).

A dosis normales de paracetamol, la pequeña cantidad de ese metabolito activo producido es eliminada mediante la conjugación preferentemente con glutatión reducido y excretada por la orina como conjugados no tóxicos de cisteína y ácido mercaptúrico. En el paciente sobredosificado por error o en forma accidental (vulnerados los conceptos de prevención de lesiones), la cantidad de NAPBQ formada por la vía del citocromo P-450 se ve incrementada debido a las grandes cantidades totales de fármaco ofrecidas al hígado.

Cuando el aumento es lo suficientemente importante para disminuir un 70% del glutatión o más, y este no es adecuadamente regenerado, la NAPBQ no podrá ser eliminada totalmente por esta vía, y se producirá el enlace covalente entre el tóxico y las proteínas macromoleculares de la célula, por lo que aromatiza los elementos donadores de electrones celulares y causa necrosis hepatocelular.

Dosis de paracetamol:

Hay suficiente evidencia para destacar que la dosis adecuada de paracetamol en niños es de 10 mg a 15 mg/kg/dosis cada 6 h (60 mg/kg/día). Este tema no es menor, puesto que entre ambas dosis hay un 50% de diferencia. Se puede considerar intoxicación aguda con daño hepático cuando las cifras superan los 150 mg/kg/día (3).

La eficacia del paracetamol y del ibuprofeno depende de la dosis; se consideran equivalentes 15 mg/kg/6 h de paracetamol y 10 mg/kg/6 h de ibuprofeno. Sin embargo, varios autores destacan que el paracetamol, a una dosis de 10 mg/kg/dosis, tiene escasa efectividad antifebril. Para lograr una dosificación de 15 mg/kg/dosis de paracetamol, se deben administrar 3 gotas por kg de peso de la presentación en gotas (100 ml – 10 gramos) y por ¾ del peso del paciente en ml en su presentación en solución (100 ml – 2 gramos) (20).

Ibuprofeno

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024