El riesgo y los eventos cardiovasculares en el mundo

Resumen

Participaron 156.424 personas de 628 localidades urbanas y rurales pertenecientes a 17 países (3 de ingresos altos, 10 de ingresos medios y 4 de ingresos bajos). Se evaluó su riesgo cardiovascular mediante la puntuación de riesgo INTERHEART. El seguimiento fue de 4,1 años, con control de casos nuevos de enfermedades cardiovasculares y de muerte.

Aunque la menor carga de factores de riesgo se halló en los países de ingresos bajos, las tasas de enfermedad cardiovascular significativa y muerte fueron mucho mayores en los países de ingresos bajos. La alta carga de factores de riesgo en países de ingreso altos podría haber estado mitigada por el mejor tratamiento de los factores de riesgo y el empleo más frecuente de tratamientos farmacológicos y de revascularización coronaria.

Introducción

En todo el mundo, se atribuyen 18 millones de muertes por año a enfermedades cardiovasculares. Entre 1930 y 1950, las enfermedades cardiovasculares aumentaron en los países de altos ingresos, pero sus tasas fueron bajas en los países de medianos y bajos ingresos.

Desde mediados de la década de 1970, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares disminuyó notablemente en varios países de altos ingresos, debido a la reducción de los factores de riesgo y el mejor tratamiento de estas enfermedades. En cambio, la incidencia de enfermedades cardiovasculares aumentó en algunos países de bajos y medianos ingresos. Se estima que el 80% de la carga global se origina en estos países.

Se desconoce si la carga de factores de riesgo y la incidencia de enfermedades cardiovasculares son actualmente mayores en los países de bajos y medianos ingresos que en los altos ingresos, si la mortalidad tras un episodio cardiovascular es mayor en los países de bajos y medianos ingresos que en los altos ingresos o si ambas cosas son ciertas.

Para responder a estos interrogantes, se inició el Prospective Urban Rural Epidemiologic (PURE), estudio de cohortes con más de 150.000 adultos en 17 países de altos, medios y bajos ingresos. En este trabajo se informa sobre la carga de factores de riesgo, la incidencia de enfermedad cardiovascular, los índices de letalidad relacionados y la mortalidad durante 4,1 años de seguimiento.

Métodos

Se reclutaron prospectivamente 156.424 personas de 628 localidades pertenecientes a 17 países de bajos, medianos y altos ingresos. Se trató de incluir un gran número de localidades en países con una amplia gama de circunstancias socioeconómicas a fin de reclutar participantes con posibilidad de seguimiento a largo plazo.

Mediante las clasificaciones del Banco Mundial sobre el nivel de ingresos de los países al comenzar el estudio PURE, se incluyeron 4 países de ingresos bajos (Bangladesh, India, Pakistán y Zimbabwe), 10 de ingresos medios (Argentina, Brasil, Chile, China, Colombia, Irán, Malasia, Polonia, Sudáfrica y Turquía) y 3 países de ingresos altos (Canadá, Suecia y los Emiratos Árabes Unidos). En cada país se eligieron localidades urbanas y rurales.

Los hogares en cada localidad se seleccionaron para lograr una muestra representativa de esa localidad. Se consideró idóneo a un hogar si por los menos un miembro tenía entre 35 y 70 años y los miembros del hogar tenían la intención de permanecer en ese domicilio durante los 4 años siguientes.

Al incluir personas tanto de localidades urbanas como rurales en países de ingresos bajos, medios y altos en cinco continentes, cabía esperar importantes variaciones en los determinantes de salud y los desenlaces.
Los datos se obtuvieron mediante cuestionarios estandarizados.

Las preguntas sobre edad, sexo, educación, tabaquismo, hipertensión, diabetes y obesidad fueron las mismas de los estudios INTERHEART e INTERSTROKE. Se consideró que los participantes eran hipertensos si su presión arterial era superior a 140/90 mm Hg o si referían antecedentes de hipertensión. Se consideró que los participantes sufrían diabetes si referían sufrir diabetes o si su glucemia en ayunas era > 7,0 mmol por litro (126 mg por decilitro). Valores de colesterol total >5,2 mmol por litro (201 mg por decilitro) se consideraron altos.

El seguimiento se efectuó entre 2008 y 2013. La información sobre episodios adversos específicos se obtuvo de los participantes o sus familiares. Médicos entrenados decidieron en cada país sobre los episodios adversos, mediante la revisión de los informes de autopsias orales y los registros médicos.

Los episodios cardiovasculares adversos importantes fueron: muerte por causas cardiovasculares y accidente cerebrovascular (ACV) no mortal, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca. Los episodios cardiovasculares adversos no significativos fueron todos los demás problemas cardiovasculares que causaron la hospitalización.

Para cuantificar la carga de factores de riesgo, se calculó la puntuación de riesgo INTERHEART para cada participante y se empleó la versión que no incluye datos sobre los valores del colesterol. La puntuación de riesgo INTERHEART es una puntuación validada que incluye datos sobre edad, sexo, tabaquismo, diabetes, hipertensión y antecedentes familiares de cardiopatías; índice cintura- cadera, factores psicosociales, alimentación y actividad física. La puntuación es de 0 a 48. Las puntuaciones más altas indican mayor carga de factores de riesgo.

Resultados

Participantes
Se identificaron 388.796 personas de 108.927 hogares en 628 localidades (348 urbanas y 280 rurales) en 17 países de cinco continentes. De los posibles participantes, 200.905 (51,7%) fueron idóneos para el estudio y 156.424 de las personas idóneas (77,9%) participaron.

Carga de factores de riesgo
La media de la puntuación de riesgo INTERHEART fue más alta en los países de altos ingresos (12,89; intervalo de confianza [IC] del 95%, 12,79 - 12,98), intermedia en los países de ingresos medios (10,47; IC del 95%, 10,43 -
10,50) y la más baja fue en los países de bajos ingresos (8,28; IC del 95%, 8,23 - 8,34) (P<0,001).

La puntuación de riesgo INTERHEART fue más alta en las zonas rurales que en las urbanas en los países de ingresos altos (13,43 vs. 12,67, P<0,001), pero más baja en las zonas rurales que en las urbanas en los países de ingresos medios (10,11 vs. 10,81, P<0,001) y en los países de ingresos bajos (7,57 vs. 9,09, P<0,001).

Los valores más altos del colesterol total fueron en los países con ingresos más altos. Estos valores fueron intermedios en los países de ingresos medios y los más bajos se hallaron en los países de ingresos bajos, pero sólo se contó con información sobre los valores del colesterol para el 75% de los participantes.

Medicamentos y revascularización
Entre los participantes sin enfermedad cardiovascular al inicio, el mayor empleo de antiplaquetarios se halló en los países de altos ingresos, fue intermedio en los de ingresos medios y menor en los países de bajos ingresos (8,1%, 2,8% y 0,5%, respectivamente).

Lo mismo se observó con la administración de beta-bloqueantes (4,5%, 3,0% y 1,8%, respectivamente), de bloqueantes del sistema renina-angiotensina (10,5%, 4,8% y 0,8%, respectivamente) y de estatinas (10,3%, 1,6% y 0,3%, respectivamente).

Lo mismo sucedió entre personas con enfermedad cardiovascular. La frecuencia de revascularización coronaria (derivación aortocoronaria o angiosplastia intraluminal coronaria) fue más alta en los países de ingresos altos, intermedia en los de ingresos medios y la menor frecuencia se halló en los países de bajos ingresos.

Seguimiento
La duración media del seguimiento fue de 4,1 años. El seguimiento completo fue del 92,8% (97,5% en países de altos ingresos, 94,4% en los de ingresos medios y 85,9% en los de bajos ingresos).Las tasas de seguimiento fueron similares en las localidades urbanas y rurales en los países de altos ingresos (97,2% y 98,1%, respectivamente) y de ingresos medios (94,2% y 94,5%, respectivamente), pero fueron menores en las localidades urbanas que en las rurales en los países de bajos ingresos (76,8% vs. 94,0%).

Episodios adversos globales
Hubo 3900 muertes entre 152.463 participantes (2,6%). De los 152.606 participantes con datos de seguimiento completos o parciales, 1736 sufrieron infarto de miocardio (1,1%), 1317 sufrieron un ACV (0,9%), 414 sufrieron insuficiencia cardíaca (0,3%) y 3483 tuvieron por lo menos un episodio cardiovascular adverso importante (2,3%). Otros 1.163 participantes (0,8%) fueron hospitalizados por otros motivos cardiovasculares (episodios cardiovasculares adversos no significativos). En total, 4.646 participantes (3,0%) sufrieron por lo menos un episodio cardiovascular adverso.

Episodios cardiovasculares adversos según los ingresos de cada país
Se produjeron 216 muertes (2,43 por 1000 años-persona de seguimiento) en los países de ingresos altos, 2.052 muertes (5,59 per 1000 años-persona de seguimiento) en los de ingresos medios y 1.632 muertes (9,23 por 1000 años-persona de seguimiento) en los de bajos ingresos (P<0,001 para la tendencia). Características similares se observaron para el infarto de miocardio. No hubo un patrón uniforme para el ACV o la insuficiencia cardíaca.