Incidencia | 25 AGO 14

Impacto de la vacunación contra varicela

El presente trabajo, que muestra el panorama de los primeros quince años de aplicación de la vacuna plantea un espectro sumamente interesante para las políticas sanitarias.
Autor/a: Roger Baxter, Trung N. Tran, Paula Ray, Edwin Lewis, Bruce Fireman, Steve Black, Henry R. Shinefield, Paul M. Coplan and Patricia Saddier Pediatrics 2014; 134; 24


 

 


 

 Introducción:

En la era pre vacuna, el virus varicela-zoster (VZV) se asociaba con infección casi universal, con la mayor incidencia de la enfermedad en niños menores de 10 años de edad. La varicela generalmente se consideraba una enfermedad relativamente benigna en niños pequeños sanos, aunque llevaba a internaciones significativas (~ 11000 a 13000 anualmente) y ~ 100 a 150 muertes al año, en todas las edades, en los Estados Unidos. La morbilidad de la varicela era considerablemente peor en los adolescentes mayores y adultos.

En el momento de la aprobación de la vacuna en 1995, se temía que la disminución de la exposición al VZV circulante debido a la vacunación sólo en los niños pequeños podría aumentar el número de adolescentes susceptibles a la varicela y cambiar la incidencia de la enfermedad a los grupos de mayor edad, en los que la enfermedad más grave podría ser más común. Tal cambio en la edad se observó con la parotiditis, por ejemplo, donde la incidencia anterior a la vacuna fue mayor en los niños de 5 a 9 años de edad, pero posteriormente los casos se desplazaron hacia los mayores de 15 años de edad después de la inmunización generalizada.

De hecho, después de la implementación de la vacunación contra la varicela, se observó un desplazamiento de la distribución por edades de los casos de varicela hacia grupos de mayor edad en niños y adolescentes, a pesar de que las tasas de incidencia de varicela disminuyeron en todos los grupos de edad. Además, un modelo matemático publicado en 1994 sugirió que la cobertura parcial de la población con la vacuna contra la varicela tenía el potencial de aumentar la incidencia de varicela en adolescentes y adultos, incluso pese a la disminución de la incidencia de varicela en niños.

La vacuna Varivax ([Oka / Merck] vacuna contra la varicela in vivo) fue autorizada en los Estados Unidos y recomendada para su uso de rutina por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP) en 1995. La aceptación de la vacuna aumentó gradualmente hasta principios de 2000 y la cobertura ha sido de aproximadamente el 90% entre los niños de 19 a 35 meses de edad desde el año 2007. En la actualidad, la primera dosis se administra habitualmente a niños sanos en el segundo año de vida en los Estados Unidos.

En el momento de obtener la licencia, para alcanzar una buena cobertura con la primera vacunación, también se recomendó aplicar una dosis a los niños hasta los 12 años de edad. Pese a las estimaciones de eficacia del 80% al 90% con una sola dosis, se observó la aparición de varicela en niños vacunados (enfermedad de detección) como múltiples brotes que ocurrieron en la primera mitad de la década de 2000, lo que condujo a la recomendación de una segunda dosis de la vacuna a los 4 a 6 años de edad por el ACIP en 2006.

Estudios recientes han revelado que la incidencia de la varicela ha disminuido aún más desde la aplicación de la segunda dosis y la eficacia de la serie de 2 dosis se ha estimado tan alta como del 98%, lo que confirma los resultados de los ensayos clínicos. En un estudio de cohortes previo realizado desde 1995 hasta 2009, se informó una efectividad de aproximadamente el 90% más de 14 años después de la primera dosis de vacunación, sin observación de casos después de la segunda dosis.

A la luz de las preocupaciones acerca de los cambios de la enfermedad, se realizó una serie de 5 estudios transversales en 1995 (anterior a la vacuna), 2000, 2003, 2006 y 2009 para evaluar los cambios en la epidemiología de la varicela en niños y adolescentes durante un periodo de aproximadamente 15 años después de la introducción de la vacuna. También se examinaron los cambios en la incidencia de la internación asociada a varicela en todos los grupos de edad de la población en este período de tiempo.


Métodos

Entorno
El estudio se realizó en el Kaiser Permanente del Norte de California (KPNC), un sistema integrado de atención sanitaria sin fines de lucro con una membrecía de ~ 2.3 millones en 1994, 2.9 millones en 2000 y 3.1 millones en 2003, 2006 y 2009. La cohorte anual de nacimientos pasó de ~ 25.000 nacimientos en 1994 a ~ 40.000 nacimientos en 2000, 38.000 en 2003, 36.000 en 2006, y 35.000 en 2009.

La población de miembros refleja la población general en el norte de California, aunque las personas de menores recursos están menos representadas. El KPNC ofrece servicios en más de 15 condados y opera en más de 40 consultorios de atención ambulatoria y 18 hospitales en todo el norte de California. Los resultados de laboratorio y los datos de diagnóstico de los egresos hospitalarios y ambulatorios, incluidos los de servicios de urgencias, se archivan en bases de datos. Las bases de datos KPNC contienen registros individuales de pacientes y son fácilmente vinculables con el número de historia clínica única del paciente que se mantiene de por vida. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del KPNC.

Diseño del estudio

Este estudio transversal en serie se inició en 1995 (previo a la vacuna) y luego continuó en 2000, 2003, 2006, y 2009. Cada encuesta incluyó una muestra aleatoria de aproximadamente 8.000 niños y adolescentes de 5 a 19 años de edad que eran miembros del KPNC independientemente del estado de vacunación.

Se diseñó un muestreo estratificado por edad para seleccionar al azar ~ 1.000 miembros de 5 a 9 años de edad, 1.000 miembros de 10 a 14 años de edad, y 6.000 miembros de 15 a 19 años de edad. Para garantizar la integridad de la información, los participantes de la encuesta en 2000, 2003, 2006, y 2009 fueron seleccionados entre aquellos inscriptos en  forma continua al KPNC (es decir, sin ningún tipo de brecha en la membrecía al KPNC) a partir de 1995 (cuando la vacuna fue la primera disponible en KPNC) o al nacimiento, lo que ocurriera más tarde, hasta el momento de la encuesta. Entrevistadores capacitados encuestaron vía telefónica a los participantes en el estudio (cuando vivían de forma independiente) o a los padres/tutores, utilizando un cuestionario estandarizado estructurado para obtener información acerca de la incidencia de varicela en el año previo (incidencia de varicela) y si los participantes del estudio habían tenido varicela años antes de la encuesta (historia de varicela).

Para garantizar una mayor coherencia de la respuesta a través de las categorías de edad, los entrevistadores trataron de entrevistar a los padres / tutores, aunque los niños fueran adolescentes mayores. No fue necesaria ninguna confirmación médica del diagnóstico de la varicela. La información sobre el estado de vacunación contra varicela se determinó a través de la encuesta telefónica en 1995 o a través de la base de datos de inmunización KPNC para las encuestas posteriores.

Además de las encuestas transversales de los niños y adolescentes, para evaluar el impacto de la vacunación contra varicela en la niñez, ya sea directamente o debido a la inmunidad de grupo, sobre la incidencia y severidad de la enfermedad en la población pediátrica y adulta, se midieron los cambios en las tasas de internación por varicela en la población KPNC entera (incluyendo todos los grupos de edad) utilizando los registros hospitalarios informatizados. El análisis se realizó en 1994 (el año inicial de este análisis antes de la introducción de la vacuna), 2000, 2003, 2006, y 2009.

Análisis de Datos

Se consideraron dos períodos de tiempo para cada niño o adolescente participante: el período de 12 meses anterior a la entrevista (año de la encuesta) y todo el período anterior al año de la encuesta (es decir, antes del período de 12 meses previos a la entrevista).

Las tasas de incidencia anual de varicela reportadas por los padres o por auto-informes se determinaron como la relación entre el número de casos de varicela notificados durante el año de la encuesta entre los niños y adolescentes en una categoría de edad determinada con respecto al tiempo-persona aportado por todos los sujetos en esa categoría de edad. Para este cálculo, cada miembro encuestado contribuyó con 1 año tiempo-persona para el grupo de edad, correspondiente al período de la encuesta de 1 año en el que se cuestionó la ocurrencia de varicela.

Para cada categoría de edad, la cobertura de vacunación se determinó como la proporción de niños y adolescentes encuestados en esa categoría de edad que tenía una vacuna registrada contra la varicela antes de la entrevista. La historia de varicela se basó en la respuesta de los padres o en el auto reporte de varicela antes del año de la encuesta. Los niños o adolescentes con un caso reportado de varicela en el año de la encuesta se clasificaron sistemáticamente como historia negativa de varicela antes del informe de varicela. Para realizar un seguimiento de los cambios en esos niños que no tenían ninguna protección contra la varicela, se definió un niño o adolescente como "no protegido contra varicela" ante la ausencia de cualquiera de los dos antecedentes: varicela antes del año de la encuesta o registro de vacunación contra varicela antes de la entrevista.

Las internaciones asociadas a varicela fueron identificadas mediante la presencia de un código diagnóstico de varicela (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, código 052.3) como código de alta hospitalaria, como en estudios previos. El diagnóstico hospitalario de varicela en adultos mayores de 60 años de edad fue confirmado por revisión de historias clínicas. La categoría tiempo-persona se calculó multiplicando el número de miembros por 1 año. Las tasas de internación fueron presentadas como tasas específicas por edad y tasas generales ajustadas por edad para la distribución de la población de KPNC en el 2000. Se utilizó regresión de Poisson para evaluar los cambios en las tasas de internación en el tiempo, y se realizó ajuste por edad.


Resultados

Muestra del estudio
Entre mayo y noviembre de cada año de la encuesta, de las ~ 9.400 – 10.400 personas contactadas, ~ 8.400 a 8.900 (82% - 95%) miembros del KPNC de 5 a 19 años de edad fueron elegibles y completaron la encuesta telefónica. De los que no pudieron completar la encuesta, ~ 200 a 1100 (2% -11%) no estaban accesibles, ~ 250 a 800 (3% -8%) se negaron a participar, y ~ 50 (0,5%) no eran elegibles. Las razones de inelegibilidad incluyeron las barreras del idioma y las personas que habían fallecido, los que estaban en hogares de guarda o los que habían viajado fuera del estado.
 
Demografía
A través de los años de estudio, la población de la muestra estuvo bien equilibrada en cuanto a género. La mayoría (96,5%) de la población de la muestra asistía a la guardería o a la escuela. A través de los años, las proporciones de participantes asiáticos, hispanos y blancos en las muestras del estudio se mantuvieron relativamente estables, mientras que se produjo un ligero descenso de los afroamericanos y un ligero aumento de participantes multirraciales. La mayoría de los padres / tutores tenía educación superior a secundaria.
 
Cobertura de vacunación contra la varicela
De 2000 a 2009, la cobertura de vacunación contra la varicela aumentó rápidamente de 51% a 98,8% en el grupo de edad de 5 a 9 años, de 11% a 94,7% en el grupo de edad de 10 a 14 años, y del 3% al 53,6% en el grupo de edad de 15 a 19 años, respectivamente. En la encuesta de 2009, el 90,6% de todos los participantes tenía historia negativa y los niños y adolescentes de 5 a 19 años de edad se registraron como vacunados, con una proporción aún mayor (99,3% y 98,5%) entre el grupo de edad de 5 a 9 años y el grupo de edad de 10 a 14 años respectivamente.
Estos hallazgos sugieren que la cobertura de vacunación fue alta en los grupos de menor edad y que los programas de puesta al día en vacunación fueron efectivos para llegar a los niños y adolescentes susceptibles.
 
Niños no vacunados sin varicela a lo largo del tiempo
La proporción global de niños y adolescentes de 5 a 19 años de edad no protegidos contra varicela disminuyó gradualmente desde el 18,0% en 1995 al 5,8% en el año 2009. La disminución fue observada en todas las categorías de edad, incluyendo la de los niños de 15 - 19 años (15,6% en 1995 frente al 7,6% en 2009). Así, en la muestra de la encuesta de 2009, no se observó un aumento en la proporción de niños y adolescentes sin ninguna protección contra la varicela en comparación con 1995, la era anterior a la vacuna.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024