Introducción

Los elementos retenidos no intencionalmente, se destacan entre los errores que nunca deben ocurrir (“never events”), o acontecimientos clínicos adversos, que son ampliamente considerados como inaceptables y totalmente prevenibles [1]. Los detalles sobre la historia natural y los eventos intraoperatorios relacionados con los elementos quirúrgicos retenidos (EQR) son limitados y consisten sólo en revisiones clínicas, series de casos y reportes aislados [1-7]. Este estudio apunta a contestar muchas de las preguntas pendientes sobre los signos clínicos, síntomas, evaluación diagnóstica, localizaciones anatómicas y características intraoperatorias asociadas con los EQR.

Métodos

Este reporte representa un examen post hoc de los datos de un estudio retrospectivo, de 7 centros asistenciales, sobre los EQR. Los datos originales de 84 casos de EQR fueron extraídos desde enero de 2003 hasta diciembre de 2009. Después de excluir los casos de EQR intravascular previamente reportados [6] (n = 13), se analizó un total de 71 ocurrencias de EQR, para: (1) localización/tipo del elemento; (2) momento de presentación/descubrimiento; (3) síntomas/signos presentes; (4) características del procedimiento/incisión; y (5) reportes anatomopatológicos quirúrgicos.

Esas 71 ocurrencias incluyeron tanto a los EQR que sucedieron en los centros participantes, como los EQR que sucedieron en hospitales fuera del estudio, pero que fueron removidos quirúrgicamente en los centros participantes, durante el período de duración del mismo. Inherente a la naturaleza del presente reporte, algunos de los datos usados en este estudio se superponen con datos previamente reportados en el estudio inicial sobre factores de riesgo para el EQR [8], aunque el alcance y el enfoque del manuscrito previamente mencionado [8], no incluye la mayoría de los datos contenidos en el presente reporte.

Para los propósitos de describir el tiempo entre el procedimiento primario del EQR y la identificación del elemento retenido, se usaron las siguientes definiciones: “inmediato” (dentro de las 24 horas); “agudo” (> 24 hs a 1 semana); “subagudo” (entre 1 y 6 semanas) y “crónico” (> 6 semanas).

Las variaciones u omisiones intraoperatorias de la seguridad (VOS) fueron extraídas de los registros de los pacientes (Tabla 1). Además de inspeccionar sus propios registros operatorios/perioperatorios, cada institución revisó los reportes operatorios previos de los casos originados en otras instituciones. Las ocurrencias fueron categorizadas como como errores individuales o de equipo/sistema y luego agrupadas por el número total conocido de VOS acreditadas por caso.

El error aislado humano fue definido como un error claramente atribuible a las acciones de un único individuo.

El error de equipo o sistema fue definido como una combinación de:

(1) error no aislado a las acciones de un único individuo

(2) error atribuible a 2 o más VOS co-asociadas

(3) error involucrando insuficiente chequeo cruzado/redundancia de la seguridad

(4) error involucrando falta de conocimiento/educación en la seguridad

(5) errores en la verificación, documentación o comunicación de la seguridad (si/cuando eran conocidos).

•    TABLA 1: Resumen de las VOS determinadas durante la revisión de los registros médicos/operatorios de los 71 pacientes del estudio. Obsérvese que algunos casos involucran más de 1 VOS y que algunos casos involucran > 1 VOS en una única categoría.

En cuanto a la información relacionada con el evento específico, cada ocurrencia fue revisada por el investigador respectivo del lugar, en cada institución contribuyente, antes de ser transmitido a la ubicación central. Ese proceso involucró uno o más de los siguientes:

(1) revisión cuidadosa de los registros médicos.

(2) calidad quirúrgica o informe de consulta de evento centinela, si estaba disponible.

(3) cualquier otro reporte interno disponible en el registro (por ej., quejas anónimas, etc.).

(4) la presencia vs ausencia y la observancia de los protocolos pertinentes de seguridad, técnicas y/u otras medidas.

Dada la naturaleza de la información que estaba disponible, la subjetividad involucrada y el modo de abstracción, existe probablemente una cantidad significativa de subreportes. Sin embargo, los autores postulan que, independientemente de este defecto, este estudio proporciona una visión única de los factores y/o eventos que pueden haber llevado a la ocurrencia de EQR en esta serie.

Para la categoría de VOS involucrando “EQR perdido en la imagen”, toda la información disponible relacionada con el evento particular, fue revisada por el investigador principal de cada sitio reportante.

La información específica buscada durante ese proceso incluyó:

(1) disponibilidad de cualquier información relacionada con la interpretación radiológica “preliminar” vs “final”.

(2) cualquier mención de radiografías examinadas por el cirujano/equipo quirúrgico.

(3) cualquier mención dentro del registro médico (por ej., reporte de enfermería o parte quirúrgico) comunicada al equipo de la sala de operaciones.

(4) cualquier evidencia disponible de la correspondiente calidad quirúrgica/consultas evento centinela, de ser posible.

Similarmente, para la categoría “EQR perdido en el marcado”, todos los documentos disponibles (incluyendo registros médicos, calidad quirúrgica y eventos centinela) fueron revisados en búsqueda de:

(1) uso de equipamiento de marcado al momento del evento.

(2) información relacionada con educación/entrenamiento del equipo (calidad quirúrgica/eventos centinela, de estar disponibles).

(3) evidencia de seguimiento o no, de procedimientos de escaneo establecidos.

(4) evidencia de falla del equipamiento de escaneo.

Nuevamente, a pesar de la probabilidad de desvío por subreporte, los autores creen que cualquier información recogida de esa manera, brinda atisbos valiosos dentro de la “anatomía” o eventos EQR.

Para obtener información relacionada con los síntomas/signos presentes, se revisaron los registros médicos en detalle y los signos/síntomas clínicos fueron agrupados en amplias categorías (Tabla 2),

Los signos/síntomas clínicos accesibles a los investigadores del estudio fueron revisados por el investigador principal de cada sitio participante. Para los pacientes con más de 1 signo/síntoma clínico, cada hallazgo adicional fue listado separadamente bajo la categoría correspondiente. Se siguió un procedimiento similar para los hallazgos anatomopatológicos, en donde los casos con más de 1 resultado anormal tuvieron cada hallazgo listado bajo categorías separadas (Tabla 3).

TABLA 2: Distribución global de los síntomas en la muestra del estudio

TABLA 3: Distribución global de los hallazgos anatomopatológicos en la muestra del estudio

Se emplearon estadísticas descriptivas para tabular y reportar los datos. Los resultados son presentados como proporciones y tendencias centrales de los datos y están compilados en gráficos y tablas. Las diferencias en las variables categóricas fueron analizadas usando la prueba de chi cuadrado o la exacta de Fisher, según lo apropiado. La significación estadística fue considerada con alfa menor de 0,05. Se usó el programa Minitab 16 (Minitab Inc,, State College, PA) para llevar a cabo los procedimientos estadísticos.

Resultados

Características descriptivas de la muestra de EQR

Entre los 71 casos, hubo 48 mujeres y 23 hombres. La edad media de los pacientes fue de 49,7 ± 17,5 años (rango, 19 a 83 años). La mortalidad fue 4 de 71 (5,63%). Un caso (1,41%) fue considerado directamente atribuible al EQR y se asoció con sepsis abdominal postoperatoria, después del procedimiento de recuperación del EQR (laparotomía exploradora).

Doce casos (16,9%) se originaron en hospitales derivantes no participantes. La mayoría de los EQR fue identificada y removida durante la admisión hospitalaria primaria (42 de 71), por lo tanto, requirieron readmisión por EQR 29 de 71 casos (40,8%), con 2 pacientes adicionales (2,82%) necesitando una segunda readmisión relacionada con EQR. La duración media de la estadía por las readmisiones fue de 3 días (rango, 1 a 80 días).

Momento de los procedimientos para EQR e identificación/recuperación del EQR

La mayoría de los procedimientos complicados con EQR (44 de 71 [62%]) fueron cirugías de “admisión por 1 día”. Los restantes procedimientos con EQR (38%) fueron realizados en los días subsiguientes a la admisión. La mayoría de los procedimientos con EQR ocurrieron temprano durante la hospitalización (mediana 1 día, media 4,1 días).

La mediana del tiempo desde la ocurrencia primaria del EQR hasta su remoción, fue de 2 días (rango, < 1 día a 10 años, n = 63). Veintitrés paciente fueron sometidos a remoción inmediata (dentro de los 24 horas) del EQR y más del 80% de los EQR fueron recuperados dentro de los 3 meses de la operación primaria. Los pacientes con localización abdominal/pelviana tuvieron intervalos significativamente más largos hasta la identificación/remoción del elemento retenido (mediana 4 días, rango 0 a 885 días), que los pacientes con EQR extra abdominal/pelviano (mediana 1 día, rango 0 a > 3.600 días, prueba U de Mann-Whitney, P < 0,02).

Signos y síntomas clínicos

La distribución general de los signos y síntomas clínicos asociados con EQR se muestra en la Tabla 2. La proporción de pacientes con síntomas clínicamente significativos, no fue estadísticamente diferente entre elementos retenidos textiles (por ej., gasas quirúrgicas) y no textiles (por ej., instrumental quirúrgico) (64% vs 66%, respectivamente, P > 0,05).

La duración del tiempo entre el caso primario de EQR y el reconocimiento/remoción del elemento retenido, sin embargo, se correlacionó con los síntomas clínicos. La mayoría de los EQR removidos dentro de las primeras 24 horas fue asintomática (20 de 23 [87%]).

La retención más prolongada se asoció con una proporción significativamente más grande de pacientes sintomáticos teniendo síntomas, aquellos clasificados como crónicos, en 16 de 19 (84%), los subagudos en 8 de 10 casos (80%), en los agudos 11 de 14 casos (79%) y los del grupo inmediato en 3 de 23 casos (13%) (datos disponibles para 66 de 71 casos, chi-cuadrado, P < 0,01).

Aproximadamente la mitad de los pacientes tuvieron co-ocurrencia de más de 1 síntoma (32 de 66 [48,5%]). Los EQR localizados en el abdomen/pelvis tuvieron una probabilidad mayor de presentar síntomas clínicamente significativos (29 de 43 [67%]) que los EQR no abdominales/pelvianos (9 de 23 [39%]; prueba exacta de Fisher, P < 0,04).

Entre los 43 pacientes con EQR abdominal/pelviano, la mayoría tuvo dolor abdominal (n = 17), absceso/masa (n = 16), náusea/vómito (n = 9), e íleo (n = 7).

Molestias/hallazgos menos específicos incluyeron síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (n = 5) y “falta del progreso clínico esperado” (n = 5). Para los casos combinados de las extremidades, cabeza/cuello, orificio natural y torácicos (n = 23), predominó el dolor localizado en el sitio del EQR (n = 5), seguido por absceso/masa (n = 3) y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (n = 2).

Diagnóstico por imagen y localización del EQR

La radiografía simple y la tomografía computada (TC) fueron las modalidades más comunes para la localización. La mayoría de los EQR fue diagnosticada con radiografías simples del área anatómica operada (36 casos [51%]).

Dado los datos limitados en los registros médicos, fue difícil categorizar claramente esas radiografías en no incidentales (por ej., síntoma o sospecha) vs incidentales (no relacionadas con el procedimiento quirúrgico). Las TC no incidentales ordenadas para confirmar el EQR sospechado, o las placas radiográficas, fueron realizadas en 24 casos (34%), mientras que los hallazgos de EQR puramente incidentales en las TC, se vieron sólo en 2 casos (2,8%, ambos casos de retención crónica del EQR).

Otros métodos de diagnóstico radiográfico para el EQR incluyeron fluroscopía y ecografía (total de 3 casos [4,2%]). Globalmente, el 65% de los EQR fueron abdominales, 8% fueron torácicos, 8% de extremidades, 2% de cabeza/cuello y 10% involucraron un orificio natural (boca, recto, vagina y tracto urinario). La Tabla 4 lista las localizaciones de EQR ordenadas por tipo de procedimiento/incisión.

TABLA 4: Localizaciones de EQR identificados por ubicación/tipo de caso

Hallazgos anatomopatológicos quirúrgicos

Los hallazgos patológicos detallados asociados con los casos de EQR en este estudio, se presentan en la Tabla 3. Los hallazgos anatomopatológicos más frecuentemente reportados incluyeron: fibrosis tisular localizada (n = 23), reacción exudativa (n = 22), purulencia/absceso (n = 13) y descriptores genéricos de “cambio inflamatorio” (n = 11).

Los hallazgos de fibrosis fueron significativamente más comunes en los grupos combinados subagudo y crónico (n = 17), comparado con los grupos inmediato y agudo (n = 6; P < 0,01).

La proporción global de hallazgos patológicos indicativos de cambios inflamatorios y/o la presencia de hallazgos clínicos concordantes con “estado inflamatorio” (por ej., fiebre, taquicardia, absceso, fístula, otra infección), aumentó significativamente con el paso del tiempo, siendo el porcentaje de hallazgos relacionados con la inflamación del 16% en el grupo inmediato, del 42% en el grupo agudo, del 50% en el grupo subagudo y del 68% en el grupo crónico (chi-cuadrado, P < 0,02). Además, el hallazgo de “absceso/masa” fue mucho más común en el grupo crónico (58%) que en los otros 3 grupos combinados (15%) (prueba exacta de Fisher, P < 0,01).

Asimismo, la incidencia acumulada de hallazgos patológicos fue significativamente mayor entre los pacientes con EQR textil (por ej., gasa quirúrgica) (23 de 42 [55%]) que en los pacientes con EQR no textil (por ej., instrumental quirúrgico) (10 de 29 [34%], prueba exacta de Fisher, P < 0,01).

Tipos de errores intraoperatorios, omisiones de seguridad y variaciones

Un resumen de todas las VOS registradas se presenta en la Tabla 1. El reporte previo de los autores sugirió que la VOS es un contribuyente importante al riesgo global de EQR [9]. En el presente estudio, realizaron un análisis más detallado de la VOS del estudio original, que incluyó también 12 casos adicionales que ocurrieron fuera de los hospitales integrantes del estudio, pero que fueron tratados durante el período de duración del mismo en los centros participantes.

Específicamente, en este artículo se brinda una resolución mucho mayor de los datos relacionados con la ocurrencia de VOS y la diferenciación entre errores de individuo/equipo. La revisión detallada de las historias clínicas de los casos en esta serie, demostró que los errores humanos aislados (por ej., errores atribuibles a un solo individuo, sin participación del equipo), fueron vistos sólo en 7 de 71 casos (< 10%).

Los errores de equipo o de sistema, en donde ningún individuo aislado podía ser “señalado” como un único contribuyente, fueron vistos en 50 de 71 casos (70%). Además, ocurrieron 14 casos con combinación de error humano y de equipo/sistema. Resumiendo los hallazgos mencionados, se constató que más del 90% de los eventos de EQR se asoció con algún tipo de error de equipo/sistema.

Menos de la mitad de los EQR (34 de 71) fue atribuida a un único evento intraoperatorio. Consecuentemente, la mayoría de los casos (37 de 71) involucró 2 o más VOS. En este último subconjunto, 18 casos involucraron la co-ocurrencia de 2 factores, 15 casos involucraron 3 factores y 4 casos involucraron 4 o más factores.

Los autores reconocen que, a causa de desvíos en los reportes e imprecisiones en los registros médicos, el número total de factores contribuyentes sea probablemente más alto que el documentado en este trabajo, y que los datos actuales representan el “mejor esfuerzo” de reconstrucción de los eventos operatorios asociados con la ocurrencia de EQR.

Comentarios

Este estudio contribuye a llenar un vacío importante en nuestro conocimiento sobre la historia natural de los EQR. Por primera vez, la historia natural de las presentaciones clínicas de los EQR, localizaciones de los elementos, hallazgos anatomopatológicos y características temporales, han sido claramente elucidados. Además, los autores categorizaron y describieron los factores intraoperatorios asociados con la ocurrencia de EQR, echando alguna luz nueva sobre la anatomía  de cómo los eventos de EQR pueden tener lugar en la actualidad.

Quizás, los hallazgos más significativos de este estudio pertenecen al detallado examen forense de las VOS intraoperatorias. Aunque intuitivamente tiene sentido que generalmente se requiera más de 1 persona o más de 1 evento para que ocurra el EQR, es poca la evidencia publicada en la actualidad que apoya esa presunción. Las observaciones de este trabajo, de que la mayoría de los casos de EQR se debieron a errores de equipo/sistema, son concordantes con el reconocimiento más reciente de que la “culpa” no recae en un solo individuo de la mayoría de los casos y seguirá requiriendo la aprobación de una “cultura de justicia” [10].

Además, esos hallazgos proporcionan también otra pieza de evidencia para validar el modelo de “queso suizo” del error médico [9,11]. El apoyo para ese hallazgo, proviene de la observación de que la mayoría de los casos en este estudio estuvieron caracterizados por la co-ocurrencia de 2 o más variaciones u omisiones de la seguridad. Aunque intuitivamente el modelo de queso suizo tiene mucho sentido, poca evidencia empírica apoya ese modelo, fuera del presente estudio.

Los datos de este trabajo muestran que la identificación de la mayoría de los EQR ocurre temprano durante el curso hospitalario post procedimiento. La mayoría de los casos en esta serie (62%), fue durante cirugía electivas realizadas el mismo día de la admisión, o casos de emergencia resueltos tempranamente, después de la presentación inicial del paciente. Esa distribución de los casos está en concordancia con datos publicados previamente sobre cirugía ambulatoria y cirugía de emergencia [12-15]. Los datos reflejan probablemente los patrones generales de distribución de casos a través de los ambientes típicos de atención terciaria.

El presente estudio muestra los datos clínicamente relevantes en relación con las localizaciones anatómicas de los EQR (Tabla 1). Aunque la distribución anatómica global de los EQR parece de alguna manera no predecible, los autores proponen que han emergido ciertos patrones importantes. En efecto, algunas localizaciones parecen ser vistas más frecuentemente cuando se agrupan los casos por tipo general (por ej., cesárea, laparotomía, laparoscopía, extremidades).

Por ejemplo, se halló que más del 35% de los elementos retenidos durante las cesáreas se ubicaron subcutáneamente. Esos hallazgos apoyan la necesidad de una revisión estandarizada, en cada caso, de las áreas subcutáneas antes del cierre de piel, como parte del conteo final de cierre y fin de la cirugía. Para los casos restantes, una exploración abdominal completa pre cierre (pelvis, abdomen medio y goteras parietocólicas) podría identificar cerca del 70% de los elementos perdidos.

Cuando se revisa el grupo de laparotomía, el examen simple de ambos cuadrantes abdominales superiores y la pelvis, podría potencialmente identificar aproximadamente la mitad de todos los EQR. La distribución anatómica de los elementos retenidos en los procedimientos laparoscópicos refleja probablemente una combinación de localizaciones específicas según casos y técnicas.

Es decir, un tercio de los elementos retenidos en ese grupo fue hallado a nivel del músculo/vaina del recto y un tercio adicional fue encontrado sobre el lado derecho del abdomen. Eso probablemente es un reflejo de que la apendicectomía y colecistectomía laparoscópicas, frecuentemente realizadas, sean procedimientos del “lado derecho”. Los EQR en varias ubicaciones en las extremidades están distribuidos equitativamente entre los espacios profundos, los superficiales y los articulares. Combinados, esos tipos de hallazgos pueden apoyar el uso de listas de comprobación, en donde el “cierre operatorio” incluya una revisión sistemática reglamentada del área anatómica operatoria.

Los autores no estuvieron totalmente sorprendidos al encontrar que, cerca del 17% de los EQR se originaron en instituciones no participantes; eso apoyaría la justificación para la creación de una base de datos nacional que facilite el reporte y seguimiento de los EQR. Aún entre los centros terciarios de referencia dedicados a la detección y rastreo de EQR, se puede especular que, tanto como 1 en 6 ocurrencias, puede ser identificada en otra institución y puede estar más allá de la posibilidad de estudiar los factores precipitantes de riesgo y de hacer un análisis  creíble de la causa raíz, para prevenir esas ocurrencias. Además de reflejar una tendencia pequeña, pero señalable, de gravitar fuera de la institución original entre los pacientes que experimentan complicaciones [16], esta figura brinda también un mejor entendimiento de la magnitud de los EQR que no son detectados o vistos en la institución en donde ocurrió la operación primaria.

Aunque no se han publicado anteriormente datos similares sobre los EQR, se pueden hacer algunas inferencias de datos pertenecientes a descubrimientos clínicos por otros “never events” y complicaciones quirúrgicas. Un estudio ha demostrado que más del 9% de las infecciones del sitio quirúrgico fueron detectadas de manera ambulatoria o en otro hospital [17]. Similarmente, la ocurrencia de úlceras por presión en estadio IV no documentadas en la admisión, puede ser comparada – sobre una escala de gravedad de “pérdidas” – con dejar no intencionalmente un elemento quirúrgico dentro de un campo operatorio. La incidencia de esas úlceras por presión en estadio IV no documentadas, a pesar de su apariencia y características obvias, ha sido reportada tan alta como del 18% [18], lo que no es diferente de los datos de EQR en este estudio.

Es importante señalar que la presentación del EQR tiende a estar relacionada con la duración global del período de retención del mismo.

El pico inicial en la identificación se asocia con la detección inmediata, sea agudamente sintomática (usualmente por el dolor) o incidentalmente hallada en una imagen postoperatoria de rutina.

El segundo pico ocurre entre las 24 horas iniciales y los 3 meses después de la retención no intencional del elemento. Ese grupo se presenta generalmente con una constelación de hallazgos relacionados con la inflamación, tales como fiebre, absceso, colección líquida, drenaje anormal por la herida o fístula [19,20]. Finalmente, los pacientes que se presentan con un retraso de larga data, representan una población única que permanece asintomática por mucho tiempo, por años, y que se encuentra que tienen un EQR en una imagen incidental o que presentan una nueva masa no explicada, que puede ser inicialmente sospechada como un  tumor [19-21]. Basado en esas observaciones, los autores recomiendan considerar radiografías simples para cada paciente con síntomas inexplicados después de la cirugía, para evaluar la posibilidad de EQR, seguidas por TC sólo en los casos en donde las radiografías no son concluyentes.

La mayoría de los EQR que fueron recuperados dentro de las primeras 24 horas no tuvieron hallazgos clínicos o patológicos significativos. No obstante, la mayoría de los elementos retenidos recuperados más allá del período inicial de 24 horas, se asociaron con 1 o más hallazgos anatomopatológicos anormales, junto con una alta posibilidad de síntomas clínicos significativos.

Las observaciones de fibrosis, reacción exudativa, absceso y otros hallazgos, y de síntomas relacionados con la inflamación, están en concordancia con el proceso inflamatorio progresivo que es iniciado frecuentemente por el EQR [20,22]. Más específicamente, la presencia de hallazgos clínicos y/o anatomopatológicos concordantes con inflamación, aumenta del 16% en el grupo de “remoción inmediata”, a cerca del 70% en el grupo de “retención crónica”. Asimismo, la incidencia de absceso/masa fue casi 4 veces mayor en el grupo crónico que en los otros 3 grupos combinados. No inesperadamente, el grupo textil se asoció también con una mayor incidencia de síntomas y signos clínicos relacionados con la inflamación, aunque eso no se trasladó en una proporción global más grande de casos sintomáticos.

Menos comunes fueron las manifestaciones crónicas de los EQR, incluyendo formación de granuloma, erosión tisular, masa y formación de fístulas/senos. Esos hallazgos son generalmente concordantes con opiniones de expertos previamente publicadas y reportes descriptivos basados en casos [1,20,21,23-25]. Consecuentemente, la identificación y remoción tempranas del EQR son deseables, para evitar secuelas a largo plazo y reducir potencialmente la necesidad de intervenciones más complejas e invasivas, que podrían ser requeridas más tarde en el curso de la retención del EQR. Debe enfatizarse que cerca de la mitad de los pacientes en esta serie tuvo más de 1 padecimiento sintomático. Estos datos no han sido tabulados previamente y todas las inferencias relacionadas con la historia natural del EQR se han basado en opiniones de expertos, series de casos, reportes de casos aislados y revisiones [1,20,21,23-25].

Las limitaciones de este estudio incluyen su naturaleza retrospectiva, un tamaño de la muestra de pacientes relativamente pequeño y la falta de datos uniformes disponibles para todas las variables, a través de todos los casos reportados. La categorización de los signos/síntomas clínicos y hallazgos anatomopatológicos, dentro de grupos estrechamente definidos, limita la resolución global de los datos reportados. También, en relación con los síntomas y secuelas clínicas del EQR, el estudio óptimo debería incluir una encuesta que solicite directamente a los pacientes información sobre calidad de vida y síntomas a largo plazo. No obstante, dada la naturaleza sensible de esta área de investigación y las restricciones contractuales del presente estudio, no es factible dicho seguimiento a largo plazo.

Además, los eventos intraoperatorios reportados aquí, están limitados por la disponibilidad y el desvío inherente a la documentación registrada retrospectivamente. Por lo tanto, es muy probable que las conclusiones relacionadas con la co-ocurrencia de más de una VOS en la muestra del estudio, pudieran haber sido reforzadas ulteriormente por un registro prospectivo, más preciso, de las VOS.

Similarmente, podría existir algún grado de desvío de reporte, especialmente para las variables más subjetivas (por ej., aquellas pertenecientes a la interpretación de imágenes/objetivos, comunicación del equipo o adhesión a los protocolos establecidos). Finalmente, los autores no tienen un denominador verdadero de las VOS que no resultaron en EQR. Consecuentemente, los hallazgos presentados deberían ser vistos primariamente como un intento puramente descriptivo para entender este problema multifacético de seguridad para el paciente.

Conclusiones

El hallazgo de que la mayoría de las operaciones complicadas con EQR involucraba errores de equipo/sistema y más de 2 VOS, apoya la necesidad de un énfasis institucional sobre el entrenamiento del equipo. La observación de que la remoción temprana del EQR minimiza la morbilidad y los síntomas, subraya la necesidad de una pronta identificación y tratamiento del EQR, especialmente a la luz del hallazgo de los autores, de que la incidencia de patología relacionada con la inflamación y hallazgos clínicos, aumenta significativamente con los períodos más largos de retención del elemento quirúrgico.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi