Seminario del Posgrado en Medicina General y Familiar de la UNR – 2014

La resolución del caso: Paciente de 64 años con calambres y oliguria

Se presenta el caso de una mujer con sintomas que indicarían una patología renal. Se analizan sus causas, diagnósticos diferenciales, tratamiento.

Indice
1. Presentación del caso
2. Referencias
3. Resolución del caso

Carrera de Posgrado de Especialización en Medicina General y Familiar
Universidad Nacional de Rosario
Unidades Académicas: Dirección de Centros de Salud de la Secretaría de Salud Pública - Municipalidad de Rosario
Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, Nodo Rosario.

Autores: Abel Stettler, Sandra Rolón y Jennifer Zorza
Revisión del texto: María Margarita Alonso y Lucas F. de Candia

* IntraMed agradece a los autores la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.

Paciente: Lidia A, 64 años

Motivo de consulta: en fecha 24/01/14 Lidia consulta a su médica telefónicamente, por calambres, edemas y oliguria desde hace 5 días, que automedica con furosemida. También refiere empeoramiento de su dolor lumbar, del mismo tiempo de evolución, e ingesta de piroxicam para tratar el mismo. Debido a que a la paciente le resulta más cómodo por su situación laboral, su médica le pide que concurra a la guardia del hospital de referencia.

  • Lugar de nacimiento: San Martín (BA).
     
  • Antecedentes Familiares: madre y padre hipertensos (ambos fallecidos). Lidia se separó de su pareja hace 10 años; actualmente vive con una amiga y trabaja cuidando enfermos de 17 a 9 hs.
     
  • Antecedentes Personales: artrosis cadera y columna tratada con AINES. HTA diagnosticada a los 39 años, tratamiento con Enalapril. Dislipemia diagnosticada a los 52 años, tratamiento con atorvastatina.  Sífilis de aproximadamente 10 años de evolución, tratamiento completo en diciembre de 2013 (la serología se realizó
    en 12/2012, pero fue entregado en 12/2013; refiere estar sin pareja desde hace 10 años). ASCUS 12/2012
     
  • G6 P0 5 abortos provocados – 1 embarazo ectópico, ooforectomía– menopausia a los 54 años.
     
  • Hábitos: tabaquismo 5 cigarrillos día desde los 25 años.

Examen físico al ingreso:

  • FC 85 lpm,
  • TA 160/100 mmHg,
  • T° 36.5 °C, FR 16 rpm.
  • Impresiona enferma.
  • Vigil, globalmente orientada.

Cabeza y cuello: Normocéfala, sin lesiones en cuero cabelludo. Escleras blancas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas.  Fosas nasales permeable, sin lesiones. Cuello cilíndrico, no se palpan tiroides ni adenomegalias.

Aparato respiratorio: diámetro AP tórax conservado. Sin lesiones a nivel de pared de tórax ni axilares. Buena mecánica respiratoria, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. CVC: pulso radial regular. R1 y R2 normofonéticos, ritmo regular, no se auscultan soplos, R3 ni R4. Sin desplazamiento choque de punta. ABDOMEN: sin cicatrices. Plano, blando, depresible e indoloro, sin defensa, contractura ni dolor a la descompresión, RHA presentes, no se palpan visceromegalias. Puño percusión bilateral no dolorosa. Piel y TSC: sin lesiones. Miembros: tono y trofismo conservado, sin edemas periféricos. Sistema Nervioso: fuerza, motilidad y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos conservados.

Estudios complementarios:

•    Rx Tórax F 24/01/14: Horizontalización arcos costales, EIC conservados. ICT impresiona aumento. FDS libres. Hilios congestivos.

•    Rx cadera bilateral 26/01/14: signos de artrosis en ambas articulaciones coxofemorales.

•    Rx columna lumbar F y P 26/01/14: desviación hacia la derecha eje columna lumbar. Signos de artrosis.

•    ECG 27/01/14: ritmo sinusal regular, FC 60, eje -35 °. HBAI. P 0,06 PR 0,12 QRS 0,08 QT 0,40

•    Ecocardiograma 07/01/14: moderada dilatación AI (44 mm), leve aumento índice de masa de VI. Remodelado concéntrico. Buena motilidad segmentaria en reposo. FEy 65%. Disfunción diastólica tipo I.

•    Ecografía ginecológica 28/01/14: útero AVF, tamaño conservado. Mide 52 mm de longitud. Impresiona ligero aumento a nivel de cuello, a correlacionar con estudio directo. Miometrio heterogéneo sin lesiones. Endometrio impresiona lineal. Ovarios no se visualizan, sin signos de lesiones en su proyección. Douglas libre.

•    Ecografía ginecológica transvaginal 30/01/14: útero en anteversoflexión, tamaño conservado. DL 79 mm. Mioma heterogéneo posterior y heterogéneo que mide 42x39x31 mm. Endometrio 4 mm. Homogéneo, laminar. Ovarios sin alteraciones. Douglas libre.

•    Eco reno vesical 30/01/14: RD 108x54x52 mm, sin alteraciones. RI 105x44x43 mm. Vía excretora discretamente dilatada (22 mm aproximadamente). Imágenes ecogénicas de pequeño tamaño que mide 7,2 mm, pudiendo corresponder a arenilla. Vejiga paredes finas y lisas, contenido líquido homogéneo. Lito en fondo vesical de 17,3 mm, con la presencia de múltiples imágenes ecogénicas con signos de colesterolosis.

Lista de Problemas de la paciente:

-    Calambres - Oliguria – Edemas - Falla renal: aguda vs crónica.
-    Anemia
-    HTA sin actualización de estudios de DOB – con mal control de cifras tensionales.
-    Lumbalgia/artrosis sin tratamiento apropiado.
-    Automedicación.
-    PAP alterado en diciembre 2012 (abnormal scamous cells of undeterminated significance - ASCUS) con el cual no se tomó conducta. Aumento de tamaño del cuello uterino en ecografía ginecológica.
-    Tabaquismo activo: ¿Desea abandonar?
-    Horario laboral nocturno: Dificultad en posibilidad consulta oportuna y adecuada a centro de salud por incompatibilidad horaria.

Problemas de conocimiento:
-    Insuficiencia renal aguda (IRA)- Insuficiencia renal crónica (IRC).
-    Causas de edemas y su estudio.
-    Causas de calambres, definición, diagnóstico diferenciales.
-    Artrosis de columna, cadera y rodilla: definición, diagnóstico y tratamientos actuales y disponibles.
-    Efectos adversos AINES: piroxicam, paracetamol, etc.
-    Litiasis renal: Estudio y abordaje.

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