Manejo de síntomas del tracto urinario bajo en hombres

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son comunes en hombres y el sufren un aumento de la frecuencia y gravedad con la edad. Más de un tercio de los hombres mayores de 50 años viven con síntomas de moderados a graves, lo que equivale a 3,4 millones de hombres en el Reino Unido y 24 millones en los países de la Unión Europea.1

La mayoría de los hombres con STUI se pueden gestionar de manera efectiva en la atención primaria, ya sea con medidas de estilo de vida tratamiento médico conservador.2  Se discuten las causas de los STUI en hombres y se resume la evidencia actual sobre su evaluación y la gestión de los pacientes.

¿Cómo se pueden clasificar los síntomas urinarios bajos?

Términos como prostatismo o síntomas de la hiperplasia prostática benigna (HPB) se han atribuido a los hombres que presentan síntomas del tracto urinario inferior (STUI).3 Estas descripciones son, sin embargo, imprecisas e implican que todos los STUI en hombres se deben a la próstata, mientras que los síntomas pueden estar relacionados con un gran número de otras causas.

Un enfoque basado en los síntomas según su clasificación, por lo tanto, puede ser de utilidad.4 (recuadro 2). Los síntomas miccionales son los más comunes en hombres con STUI pero generalmente son menos molestos que los síntomas de almacenamiento, que son por lo general la razón por la que los hombres que buscan ayuda médica.3 5

Clasificación de los síntomas del tracto urinario inferior

•    De almacenamiento: urgencia miccional, frecuencia miccional, nocturia, incontinencia urinaria de urgencia.

•    De vaciamiento: vacilación, intermitencia, flujo lento, esfuerzo miccional, goteo terminal.

•    Post-miccionales: goteo post-miccional, sensación de vaciamiento incompleto.

Los síntomas miccionales de vaciamiento sugieren la presencia de obstrucción del flujo urinario, por lo general causada por la hipertrofia  benigna de la próstata, pero también por la estenosis de uretra, estenosis del meato, o por una fimosis estrecha del prepucio. Sin embargo, los síntomas de vaciado pueden deberse a las alteraciones de la contractilidad del músculo detrusor, y esto se debe sospechar cuando los pacientes no responden al tratamiento inicial o en los hombres con problemas neurológicos conocidos o sospechosos.

Los síntomas mixtos (tanto de almacenamiento como de micción) son comunes en pacientes con obstrucción de la salida de la vejiga debido a la hipertrofia prostática benigna. Se cree que la obstrucción a llevar a cambios tanto morfológicas como funcionales del músculo detrusor, lo que origina los síntomas de almacenamiento secundarios.

Los síntomas de almacenamiento aislados son más comúnmente debidos a una vejiga hiperactiva. La prevalencia global se ha estimado en un 11,8%, con sólo un ligero predominio en las mujeres (12,8% mujeres y 10,8% hombres).6 Su prevalencia aumenta con la edad, sobre todo por encima de los 60 años. El síntoma cardinal es la urgencia de la micción, un deseo repentino y poderoso de orinar que es difícil de diferir. Esto puede estar acompañado por incontinencia urinaria de urgencia, que puede estar asociada con aumento de la frecuencia urinaria durante el día y nocturia.

Los síntomas pueden ser exacerbados por factores sociales y psicológicos. La vejiga hiperactiva puede clasificarse como primaria (idiopática) o secundaria (las causas incluyen obstrucción de la salida de la vejiga debido a la HPB, condiciones inflamatorias y neoplásicas de la vejiga, o condiciones neurológicas tales como la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, o lesión de la médula espinal).

Los síntomas post-micción incluyen el goteo después de la micción causado por la orina que queda en la uretra bulbar después de la micción, o una sensación de vaciado incompleto, lo que puede indicar un grado de retención crónica de orina (aunque la ausencia de esta sensación no excluye la retención crónica).

Nocturia: Como un síntoma urinario aislado, la nocturia es frecuente, sobre todo en hombres de edad avanzada. En un reciente meta-análisis se hizo una estimación de una frecuencia de 30-60% en los varones de más de 70 años, sobre la base de una definición de dos o más vaciamientos nocturnos de la vejiga.7 Hay una amplia gama de posibles causas (ver cuadro).

La poliuria nocturna ocurre cuando una proporción excesiva de la producción total de orina de 24 horas se produce durante la noche (incluyendo la primera micción de la mañana), y se ha definido como mayor al 20% de la orina diaria total producida en la noche en hombres más jóvenes (<60 años), o más de 33% en hombres mayores. 8

¿Están los síntomas urinarios asociados con otras condiciones?

La evidencia de estudios epidemiológicos sugieren que los síntomas urinarios inferiores están estrechamente asociados con la disfunción eréctil y eyaculatoria.10 Una gran encuesta multinacional mostró que la prevalencia de disfunción eyaculatoria se incrementó al aumentar la gravedad de los síntomas urinarios y persistió independientemente de la presencia de las principales comorbilidades como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, o dislipidemia.11

La hiperplasia benigna de próstata y la vejiga hiperactiva están relacionadas con muchos aspectos del síndrome metabólico, como la diabetes tipo 2, la obesidad y la hipertensión, 12 aunque los mecanismos precisos para estas asociaciones no son plenamente comprendidos.13

Los síntomas urinarios aumentan el riesgo de caídas recurrentes en los hombres mayores, particularmente aquellos con urgencia, nocturia, o vacilación.14

¿Cómo se debe evaluar un hombre que presenta con síntomas del tracto urinario inferior?

Debe llevarse a cabo una historia focalizada haciendo preguntas específicas acerca de la presencia de síntomas de almacenamiento, evacuación y post-miccionales. El examen debe incluir una evaluación de una vejiga palpable o percutible, examen genital para buscar estenosis del meato, fimosis, hipospadias, y un examen rectal digital para evaluar la próstata considerando su volumen y la consistencia de la superficie. Algunos elementos de un examen más general también pueden ser necesarios en función de la presentación clínica, por ejemplo: para los pacientes con nocturia también deben ser examinados para descartar el edema periférico.

Se debe realizar una prueba de orina con tira reactiva para buscar glucosuria, hematuria, o la presencia de leucocitos o nitritos que sugieren la posible infección del tracto urinario. La creatinina sérica debe comprobarse ante la sospecha de insuficiencia renal -por ejemplo, en presencia de una vejiga palpable o percutible, infección urinaria recurrente, una historia de cálculos renales o enuresis nocturna que sugiere posible incontinencia por desbordamiento.3

Los pacientes deben ser invitados a completar una cartilla de frecuencia urinaria y volumen (por un mínimo de tres días), 3 midiendo los tiempos y el volumen (usando una jarra medidora) de la producción de orina, así como el registro del tipo, volumen y momento de líquidos consumidos.

¿Hay que realizar a todos los hombres con síntomas urinarios en test de PSA?

En el Reino Unido, NICE recomienda ofrecer a los hombres una prueba de antígeno prostático específico si tienen síntomas urinarios sugestivos de hipertrofia benigna de próstata, un examen rectal digital anormal o preocupaciones sobre el cáncer prostático.3

La Asociación Americana de Urología recomienda la prueba en los hombres con al menos una esperanza de vida calculada de 10 años para los que el conocimiento de la presencia de un cáncer de próstata modificaría la gestión clínica, o en aquellos para los que la medida puede cambiar la gestión de los síntomas urinarios.15 Sin embargo, dada la controversia que rodea a la prueba de antígeno prostático específico como herramienta de cribado para el cáncer de próstata, es vital que se aconseje a los pacientes adecuadamente ante un test.16

¿Cuándo deben ser derivados al especialista?

Cualquier paciente que no responda adecuadamente al tratamiento médico debe ser referido para su evaluación por un especialista.5 La derivación precoz debe considerarse para aquellos con anormalidades tales como un tacto rectal sugestivo de malignidad posible, aumento de los niveles de antígeno específico de la próstata, retención urinaria aguda o crónica o infección urinaria recurrente. Los pacientes con síntomas nuevos de almacenamiento que no respondan al tratamiento médico o con signos de alarma como hematuria o piuria estéril con disuria deben ser referidos para evaluación urológica para excluir causas secundarias, como el cáncer de vejiga o el carcinoma in situ.

¿Cuáles son las opciones para el tratamiento conservador?

Las medidas conservadoras simples pueden ser suficientes para controlar adecuadamente los STUI en algunos hombres. Hay poca evidencia de alta calidad acerca de la modificación de los factores de estilo de vida en la gestión de los STUI. Algunos cambios simples, sin embargo, puede ser que valga la pena probar antes de iniciar el tratamiento.