Síndrome urémico hemolítico atípico

Discusión

Diecinueve años después de que Gasser y colaboradores reportaron sobre el SUH, se publicó un  informe interesante en la revista The Lancet. Este informe indicaba que, aunque la actividad C3-predominante se inicia en los vasos sanguíneos en pacientes con MAT, esto no se observa en los casos típicos de SUH, lo que sugiere que la activación del complemento está implicada en el inicio del SUHa.

Posteriormente, numerosos investigadores han aportado más información sobre la patología del SUHa. En la actualidad, las causas reportadas de SUHa incluyen alteraciones de la regulación del complemento, trastornos del metabolismo de la cobalamina, la infección por Streptococcus pneumoniae y otros microorganismos, drogas,  embarazo y  enfermedades autoinmunes.

El sistema del complemento desempeña un papel importante como parte del sistema inmune de los organismos vivos. Se activa a través de 3 vías, la clásica, la alternativa, y las vías de lectina. Como resultado de la activación de vías alternativas y clásicas del huésped, se genera C5b-9, un complejo de ataque a la membrana, que destruye las células mediante la formación de poros transmembrana. La vía alternativa está involucrada en el inicio del SUHa. A diferencia de la vía clásica y la de lectina, la activación de la vía alternativa no requiere iniciadores; se activa de forma continua por la hidrólisis espontánea de C3.

Cuando las proteínas del complemento se activan de manera inapropiada, existe riesgo de inducir disfunción de las células dentro del propio huésped. Así, los factores humorales del plasma circulante y varios factores de unión a la membrana plasmática están involucrados en la regulación de la activación del complemento actuando en varias etapas, tales como la inactivación de C3b o C4b, y en la inhibición de la generación de complejos de ataque a la membrana.

Los reguladores implicados en la vía alternativa del complemento incluyen los factores H e I, los cuales son factores humorales, y la proteína cofactor de membrana y la trombomodulina, que son factores unidos a la membrana. Si estos factores son anormales, el fracaso posterior de la regulación lleva a hiperactivación de las proteínas del complemento, lo que conduce a la aparición de SUHa.

Algunos casos de SUHa se desarrollan después de ciertos eventos de activación, por ejemplo, infecciones de las vías respiratorias y del tracto gastrointestinal, y es probable que la activación de la cascada del complemento por estos eventos de activación y la posterior amplificación de la activación del complemento por la vía alternativa no se puedan regular en pacientes con deficiencias en la regulación del complemento. Las mutaciones con aumento de función en C3 y el factor B del complemento, que son factores de activación del complemento, también causan hiperactivación de las proteínas del complemento y, en última instancia, SUHa.

Se ha reportado que aproximadamente el 50% de los pacientes con SUHa tienen anomalías genéticas en los factores reguladores del complemento, incluyendo el factor de complemento H. La frecuencia de la presencia de ciertas mutaciones entre los casos de SUHa, la capacidad de respuesta a la terapia con plasma, el pronóstico de la función renal, y la tasa de recurrencia después del trasplante de riñón, varían en función del tipo de anomalías genéticas presentes.

Aunque la plasmaféresis a las 24 horas de la confirmación del diagnóstico se ha recomendado como tratamiento inicial para el SUHa, sus efectos no son siempre satisfactorios. La mortalidad o la incidencia de enfermedad renal terminal se considera que está entre el 70% y el 80%, y la tasa de recurrencia después del trasplante renal puede ser tan alta como del 80 al 90%, sobre todo en pacientes con factor H del complemento anormal, que es la alteración más frecuente.