Introducción
La morbilidad múltiple o multimorbilidad, presencia de numerosos problemas crónicos de salud en un mismo paciente, tiene un profundo impacto en la salud, en la utilización de los recursos sanitarios y en los costos asociados.
La definición de multimorbilidad en el contexto clínico y de investigación ha variado con el tiempo. Al principio, la definición se centró en el número de enfermedades asociadas y en la magnitud de los cuidados requeridos y, más tarde, en la influencia potencial de las características de las enfermedades asociadas sobre la atención del paciente y el resultado final.
El objetivo de este estudio fue revisar la relación entre la multimorbilidad y la calidad asistencial, con el centro del análisis en el papel que juega la interrelación de las enfermedades concurrentes entre sí para determinar la complejidad clínica.
La hipótesis central de los investigadores es que la adopción de una estructura conceptual que integre el número de enfermedades concurrentes del paciente, las características de estas enfermedades y la interrelación entre ellas puede mejorar los esfuerzos asistenciales en pacientes con múltiples trastornos crónicos.
Multimorbilidad y calidad asistencial
Se han propuesto varias definiciones de multimorbilidad. Una definición ampliamente usada es “la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas, donde ninguna de ellas tiene un papel más central que las otras”.
En los estudios de investigación, muchas veces se define multimorbilidad simplemente por el número de enfermedades concurrentes, especialmente cuando los investigadores desean una herramienta simple para ajustar las diferencias en comorbilidad.
Se considera, sin embargo, que cada vez que sea posible, es deseable que el análisis de la multimorbilidad considere la gravedad de la enfermedad y la carga de disfunción fisiológica que impone al paciente.
Se han elaborado distintos puntajes de multimorbilidad, como el puntaje de Charlson y el Index of Coexisting Disease (ICD) que han demostrado ser útiles para predecir resultados y para comparar poblaciones.
Uno de los problemas intrínsecos para la medición de la multimorbilidad es la heterogeneidad propia de las enfermedades crónicas concurrentes, que se ve incrementada por los matices de interrelación entre las diferentes enfermedades concurrentes.
Adicionalmente, en la actualidad se reconoce que los factores independientes propios del paciente (biológicos, socioeconómicos, culturales y ambientales) desempeñan un papel importante para establecer los resultados finales. La incorporación de estos factores en la evaluación clínica seguramente tendrá influencia sobre el tratamiento integral del enfermo.
Los desafíos de la multimorbilidad
Para los clínicos, los desafíos de la multimorbilidad son muchos. Los pacientes a menudo se presentan a la consulta con una gran cantidad de problemas médicos (y de medicaciones concomitantes) que deben ser evaluados en el transcurso de una visita corta.
Algunos de estos problemas pueden ser dominantes (por ej. enfermedad renal terminal) o muy sintomáticos (por ej. dolor crónico), lo que consume una cantidad sustancial del tiempo de la visita e impide al profesional enfocarse en otros problemas.
Más aun, cuando dos enfermedades tienen etiopatogenias discordantes (por ej. diabetes y depresión) pueden requerir planificación de los tratamientos por separado, con gran consumo de tiempo.
En algunos casos, la presencia de una enfermedad puede favorecer la detección temprana de otro trastorno concurrente, y en otros casos, puede retrasarla: por ejemplo, en un paciente diabético puede descubrirse tempranamente una retinopatía macular, debido a los controles periódicos de fondo de ojo, pero retrasarse el diagnóstico de enfermedad coronaria, debido a la menor sensación de dolor por la neuropatía diabética.
Otro aspecto que contribuye al desafío para el clínico es la escasez de pruebas suficientes en los trabajos de investigación para evaluar la interacción de enfermedades concurrentes.
Los estudios sobre la relación entre la multimorbilidad y la calidad asistencial han arrojado resultados contradictorios, pero en general se acepta que la presencia de múltiples enfermedades concurrentes, discordantes o sin relación entre ellas, contribuyen a una deficiente calidad asistencial.
Otros estudios han mostrado que los pacientes con enfermedades mentales o con dolor crónico están en riesgo de tener un inadecuado tratamiento de otras enfermedades concurrentes, aunque este hallazgo no es universal.
Si bien la multimorbilidad se asocia con un contacto más frecuente del paciente con el sistema de salud, el límite de tiempo de las consultas o las discrepancias entre el médico y el paciente acerca de cuál enfermedad debe priorizarse, pueden conducir a un tratamiento insuficiente del problema.
La presencia de varios clínicos o especialistas involucrados en el diagnóstico y tratamiento del paciente puede llevar a la aparición de conflictos, exceso de estudios complementarios o indicaciones contradictorias.
Interrelación entre las enfermedades concurrentes
¿Qué es la complejidad clínica?
Para entender el complejo papel de la interrelación entre las enfermedades concurrentes en un paciente dado, es útil recurrir a la ayuda de modelos complejos de interacción, como los que han sido desarrollados en el campo de la ingeniería cognitiva y de la informática biomédica.
De acuerdo con estos modelos, la complejidad de un sistema específico está influida por el número de componentes que forman el sistema (complejidad de los componentes) y por el número y tipos de relación entre los componentes (complejidad de coordinación).
En este contexto, la interrelación representa la forma en la cual las distintas enfermedades concurrentes interactúan entre sí para generar la complejidad clínica. Las interacciones pueden tener lugar en el contexto de enfermedades concordantes o discordantes, y en ambos escenarios afectan procesos específicos como la pesquisa, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento.
Un ejemplo que ilustra estos conceptos es el enfoque de la hipertensión arterial en pacientes con enfermedades concurrentes. Si bien la selección de un fármaco antihipertensivo es relativamente simple cuando el paciente no presenta otros problemas de salud, el proceso de decisión se hace progresivamente más complejo cuando el enfermo tiene enfermedades concurrentes, ya que deben considerarse las interacciones entre las enfermedades y sus tratamientos.
Por ejemplo, las tiazidas pueden ser beneficiosas en un paciente con osteoporosis, porque disminuyen la excreción de calcio y aumentan la densidad mineral ósea, pero pueden ser nocivas en un paciente con gota, ya que pueden aumentar la uricemia y provocar una crisis gotosa aguda. Si el paciente presenta ambos trastornos simultáneamente, la complejidad de la decisión aumenta.
Otros aspectos de las interrelaciones entre las enfermedades concurrentes están dados por factores propios del paciente y de su historia personal. Por ejemplo, un paciente puede preferir no incrementar un tratamiento o decidir entre uno u otro tratamiento, según preferencias personales. Estas decisiones modifican la conducta terapéutica y tienen efectos sobre la calidad asistencial en los pacientes con trastornos crónicos múltiples.
Un aspecto más que puede añadir complejidad en las decisiones terapéuticas es la necesidad de seguir las recomendaciones clínicas para cada enfermedad. Estas recomendaciones son a menudo exhaustivas y detalladas para una patología en particular, pero no contemplan la complejidad de la coexistencia de múltiples enfermedades concurrentes en un mismo paciente, lo que puede llevar a situaciones de menor beneficio o de mayor daño por las interacciones de los tratamientos. En otros casos, puede haber conflicto entre las recomendaciones para dos enfermedades concurrentes (por ejemplo, indicaciones de dietas específicas o de actividad física).
El concepto de interrelación de enfermedades concurrentes puede contribuir a la investigación y a la evaluación de la calidad asistencial si logra ser expresado por un método de medición operativa. Una estrategia es apoyarse en un registro electrónico de datos clínicos que integre toda la información pertinente sobre un paciente determinado. Esta estrategia permitiría la construcción de puntajes para evaluar áreas e interacciones específicas.
Recomendaciones para prácticas clínicas
"Correr el enfoque médico orientado exclusivamente a la enfermedad hacia un abordaje centrado en el paciente"
Para que una norma de prácticas clínicas pueda ser aplicada en un paciente con multimorbilidad, necesita ofrecer recomendaciones que tengan en cuenta las enfermedades concurrentes clínicamente relevantes (enfermedades con la capacidad de alterar la evolución clínica o la respuesta a un tratamiento).
Las normas de estas características son de especial valor en la comunidad geriátrica, donde está ampliamente aceptado que los pacientes y los médicos necesitan coordinar y priorizar las opciones terapéuticas cuando existen múltiples problemas de salud concurrentes. Un ejemplo de este tipo de esfuerzos es la publicación conjunta en 2012 de un consenso entre la American Geriatric Society y la American Diabetes Association para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes en pacientes geriátricos con demencia, trastornos funcionales e incontinencia urinaria.
Las mediciones que evalúan el cumplimiento efectivo de una norma de prácticas clínicas deben también considerar los aspectos de la multimorbilidad.
Una característica de los estudios de investigación en general es que los pacientes ancianos con múltiples patologías son en general excluidos de los estudios clínicos. Claramente, existe una necesidad creciente de contar con datos firmes extraídos de estudios que incluyan pacientes con múltiples enfermedades concurrentes, para mejorar las prácticas clínicas en esta población. Hay una tendencia creciente a correr el enfoque médico orientado exclusivamente a la enfermedad hacia un abordaje centrado en el paciente, que considere la calidad de vida y las preferencias personales de cada individuo.
Conclusiones
La multimorbilidad presenta desafíos complejos para el cuidado clínico. La incorporación del concepto de interrelación entre enfermedades concurrentes en las iniciativas de investigación y en la práctica clínica dará por resultado una mejoría en el nivel de calidad asistencial en los pacientes con numerosos problemas de salud. Solamente con la incorporación de estos conceptos, que permitan explorar las diferentes dimensiones de la multimorbilidad, se podrán elaborar normas de estrategias clínicas adecuadas para el mejor cuidado de estos pacientes.
SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica