Trabeculoplastia láser selectiva versus otros tipos de tratamiento contra glaucoma

El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva responsable del 8 % de la ceguera global. Se caracteriza por cambios en la apariencia de la cabeza del nervio óptico y defectos del campo visual. La patología se ve generalmente asociada con aumento de la presión intraocular (PIO), aunque puede ocurrir con PIO dentro de los rangos normales (20-21 mmHg). El glaucoma puede ser congénito o adquirido y se puede clasificar como glaucoma de ángulo abierto o de ángulo cerrado. El ángulo se refiere al ángulo entre la cornea posterior y el iris anterior. También puede ser primario, cuando se produce espontáneamente o secundario cuando es resultado de algún otro problema ocular.

Normalmente, la única opción de tratamiento es la reducción de la PIO. Esto puede lograrse con medicación (Betabloqueantes, alfa agonistas, mióticos, inhibidores de anhidrasa carbónica y análogos de prostaglandinas), tratamiento láser (trabeculoplastía láser argón (TLA), trabeculoplastía láser selectiva (TLS), iridotomía YAG láser, cicloablación láser de diodo e iridoplastía láser) y cirugía. Los procedimientos quirúrgicos incluyen cirugía del iris (iridectomía periférica), del ángulo (goniotomía y trabeculotomía), cirugía de filtración (trabeculectomía y tubos de drenaje artificial) y procedimientos de filtración no penetrantes (esclerectomía profunda y viscocanalostomía).

En la TLS, se utiliza YAG láser, que puede apuntar selectivamente a las células pigmentadas de la malla trabecular, ya que estas células muestran mayor absorción que las demás, evitando daños colaterales. Se desconoce el mecanismo que hace reducir la PIO mediante este procedimiento. En teoría, Van Buskirk et al, han propuesto que tanto la TLS como TLA producen efectos mecánicos, bioquímicos y celulares. La energía que transmite al ojo la TLS es menor que la de la TLA, lo que provoca menor daño en los tejidos de la malla trabecular.

El objetivo de esta revisión sistemática es comparar la TLS con las demás opciones de tratamiento, en cuanto al efecto de reducción de la PIO. La investigación solo incluye ensayos controlados aleatorizados que comparan TLS con otros tratamientos.

Pacientes y métodos:

Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Ovid, EMBASE, meta Register of Controlled Trials y Clinical Trials.gov. Se incluyeron únicamente ensayos controlados aleatorizados publicados en la literatura médica que compararan TLS con otros tratamientos anti glaucoma. El principal objetivo buscado en la reducción de la PIO desde la línea de base.

En una primera búsqueda de PubMed se identificaron 23 ensayos, de los cuales 17 reunieron los criterios de inclusión. Nueve compararon la TLS 180º con TLA 180º, ninguno encontró diferencias en la reducción de la PIO desde línea de base. Un estudio informó mejores resultados con TLS al año, pero dicho efecto tuvo una regresión a los 2 años. Tres estudios compararon TLS 360º con tratamiento medicinal sin encontrar diferencias entre ambos. Un estudio observó mayor reducción de la PIO con latanoprost que con TLS 90º y 180º y mayor reducción con TLS 180º y 360º versus TLS 90º, sin embargo no se hallaron diferencias entre TLS 360º y latanoprost ni entre TLS 360º y 180º. Dos ensayos compararon TLS 180º y de 360º sin observar diferencias.  Dos estudios compararon TLS 180º y 90º, uno no encontró diferencias estadísticamente significativas y el otro encontró mayor reducción de la PIO con TLS 180º que con 90º. Tampoco encontró diferencias un estudio que comparó la trabeculectomía láser con TLS 180º en los primeros tres meses de seguimiento, sin embargo la reducción de la PIO fue mayor con la trabeculectomía láser a los 9 y 24 meses. No se hallaron ensayos controlados aleatorizados que compararan TLS con cirugía.

Conclusiones:
Teniendo en cuenta la reducción de la PIO, no hay diferencias entre TLS y TLA. Tres ensayos clínicos no observaron diferencias entre TLS y medicación, un solo estudio halló mayor reducción de la PIO con latanoprost que con TLS 90º y 180º. Tres estudios no arrojaron diferencias entre TLS 180º y 360º. No queda claro si la TLS 90º es menos eficaz que la de 180º. Una investigación informó una mayor reducción de la PIO con trabeculectomía láser excimer, comparándola con TLS 180º a largo plazo.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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