Estimulación percutánea del nervio tibial para la incontinencia fecal

Introducción
La incontinencia fecal (IF) es una condición potencialmente debilitante, con un significativo desafío terapéutico para los coloproctólogos y especialidades afines, en vista de su compleja etiopatogenia, expectativas de los pacientes y resultados quirúrgicos relativamente insatisfactorios, que pueden llevar finalmente a la formación de una ostomía [1-3]. La neuromodulación de los nervios de la pelvis, directamente (por ej., mediante la estimulación del nervio sacro [ENS]), o indirectamente (por ej., mediante la estimulación percutánea del nervio tibial (EPNT), es la terapia de segunda línea para los pacientes en los que fracasa el máximo tratamiento conservador (por ej., medicación constipante, ejercicios del suelo pelviano, biofeedback). No obstante, el mecanismo de acción de la neuroestimulación es incierto, pero puede involucrar centros corticales altos y una representación aumentada del canal anal en la corteza somatosensitiva, con una mejor conciencia de la continencia, resultando en un control sintomático y una mejor calidad de vida (CDV) [4-6].

La ENS fue utilizada por primera vez para la IF en 1995 y es superior al manejo conservador, con casi un50% de los pacientes manteniendo continencia completa después de 10 años [5,7]. Sin embargo, es considerado un tratamiento costoso, que requiere un equipo colorrectal altamente especializado y dedicado; como resultado de ello, generalmente está disponible mundialmente sólo en unidades quirúrgicas terciarias. Asimismo, su naturaleza permanente no conviene a todos los pacientes o a aquellos con síntomas leves a moderados.

La EPTN fue usada inicialmente para tratar a pacientes con incontinencia urinaria y su seguridad, eficacia y sostenibilidad, en el tratamiento de los síntomas de hiperactividad vesical, ha sido establecida a través de 3 ensayos controlados y randomizados, 1 estudio de durabilidad con un período de seguimiento alejado de 24 meses y numerosos publicaciones revisadas por pares [8-11]. En la actualidad está ganando terreno como una segunda línea de tratamiento de la IF refractaria, ya que puede ser efectuada ambulatoriamente o en un escenario comunitario, sin anestesia, por el plantel de enfermería [12,13]. Aunque la evidencia sobre su eficacia en la IF es menos extensa y está limitada principalmente a unos pocos estudios heterogéneos, parece asociarse con mejoras en los resultados clínicos a corto plazo y puntajes de CDV, particularmente en pacientes con IF mixta o urgente [4,13-16]. No obstante, existen pocos datos en relación con el protocolo ideal de tratamiento, intervalo de las sesiones de mantenimiento y eficacia a largo plazo. Los autores de este trabajo han reportado previamente su experiencia a corto plazo con los primeros 100 pacientes, después de 12 sesiones de EPNT. La mejora de la incontinencia y de los niveles de CDV fueron vistos a los 3 meses, independientemente de la morfología del esfínter anal y de la sensación rectal.

El objetivo principal de este estudio fue reportar la experiencia a largo plazo con la EPTN, en una cohorte más grande de pacientes y establecer si la EPTN debería usarse sólo como una medida de corto plazo, antes de un tratamiento más definitivo, o si puede constituir una opción terapéutica indefinida para los pacientes con IF que quieren evitar procedimientos más invasivos.

Métodos

Todos los pacientes con IF derivados a un centro terciario colorrectal fueron sometidos a una historia detallada para evaluar sus síntomas y establecer la etiología primaria de la incontinencia (por ej., obstétrica, trauma). La evaluación clínica incluyó colonoscopía para excluir patología luminal (enfermedad maligna, enfermedad inflamatoria intestinal), seguida por una detallada evaluación fisiológica anorrectal, incluyendo medición de presiones anorrectales utilizando manometría con perfusión de agua del canal anal y evaluación de la morfología del esfínter con ecografía endoanal (7 o 10 MHz, B-K Medical, Bershire, Reino Unido).

En todos los pacientes incluidos en el análisis falló el manejo conservador, incluyendo medicación constipante, ejercicios del piso pelviano y biofeedback. Desde 2008 en adelante, los pacientes con IF refractaria fueron tratados, en la unidad en donde se desempeñan los autores, con EPNT como segunda línea de terapia. Todos los pacientes que recibieron EPNT para IF entre enero de 2008 y junio de 2012 fueron identificados de una base de datos prospectivamente registrada. La EPNT fue realizada en un escenario ambulatorio por enfermeras especialistas, de acuerdo con un protocolo definido por el departamento. En general, 12 sesiones de tratamiento de media hora fueron brindadas en un período de 3 meses, seguidas por 3 sesiones de “destete” y luego sesiones de mantenimiento durante 6 meses (mencionadas en adelante como “top-up”), Una descripción detallada de la técnica y del protocolo utilizado en la unidad, ha sido previamente publicada [12].

Los datos fueron registrados prospectivamente e incluyeron dados demográficos del paciente (por ej., edad, sexo), tipo (urgente, pasiva o mixta) y etiología de la incontinencia, parámetros fisiológicos anorrectales (por ej., morfología interna e externa del esfínter anal [EAI, EAE], presión de reposo anal y de contracción), número de sesiones de EPNT recibidas por cada paciente, incluyendo el número de sesiones top-up, el tiempo desde la última terapia top-up y la duración del seguimiento alejado desde el final del curso de tratamiento primario de 12 sesiones. Los pacientes con seguimiento alejado menor de 12 meses desde el final de las 12 sesiones fueron excluidos del análisis final.

Los puntajes de incontinencia fueron medidos utilizando un cuestionario validado (Cleveland Clinic Florida-Fecal Incontinence [CCF-FI]) antes de la iniciación del tratamiento, después de las 12 sesiones iniciales y antes de la última sesión programada de EPNT [18]. El número promedio de episodios de incontinencia semanales y el tiempo de aplazamiento (máximo tiempo posible de diferir la defecación) fueron calculados de los registros intestinales tomados prospectivamente por el paciente en los tiempos ya mencionados (esto es, pretratamiento, después de 12 sesiones y antes de la última sesión programada de top-up). De manera similar, los datos sobre CDV fueron también recolectados en los mismos puntos de tiempo, usando un cuestionario validado (Rockwood Fecal Incontinence QoL) [19].

Análisis estadístico
El análisis de los datos fue realizado utilizando programas de análisis estadístico disponibles comercialmente (GraphPad Prism, Version 5, GraphPad Software Inc., La Jolla, CA; SPSS v20, IBM, Armonk, NY). La normalidad de los datos fue comprobada usando la prueba ómnibus de normalidad de De Agostino-Pearson. Los datos normalmente distribuidos son presentados usando medias y desvío estándar (DE), mientras que los no normales son presentados como mediana y rango. Los datos normalmente distribuidos fueron comparados a nivel basal y después de la EPNT, usando pruebas apareadas de t. El análisis de los datos no normales fue realizado con la prueba U de Mann-Whitney.

Los análisis univariado y multivariado de regresión fueron efectuados para examinar los efectos de un número de variables sobre la reducción media en el puntaje CCF-FI (por ej., reducción media = puntaje CCF-FI post top-up – puntaje CCF-FI basal). Los modelos de regresión logística fueron usados para determinar la asociación entre la reducción media en el puntaje CCF-FI y las siguientes variables: edad, sexo, tipo de incontinencia, EAI intacto, EAE intacto, presión de reposo anal y presión de contracción. Para todos los análisis, un valor de P menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Descripción de la cohorte de pacientes
De 150 pacientes consecutivos que ingresaron en el estudio, 5 no completaron las 12 sesiones iniciales de terapia por mal cumplimiento. Otros 26 pacientes adicionales fueron excluidos del análisis final, porque: fueron sometidos a una ENS subsecuente, debido a un inadecuado control de los síntomas con la EPNT (n = 21); recepción de irrigación anal y deseo de cesar la EPNT después de 15 sesiones (n = 1); resección colónica por pólipo maligno (n = 1); o pérdida durante el seguimiento alejado (n = 3). Otros 4 pacientes fueron excluidos del análisis final porque el seguimiento alejado fue menor a 12 meses.

Un total de 115 pacientes que continuaron con la EPNT recibió las 12 sesiones iniciales, seguidas por 3 sesiones de destete, de acuerdo con el protocolo, y una mediana de 2 (rango 1-27) sesiones de top-up. Todos los pacientes toleraron bien el tratamiento sin ningún evento adverso serio. Ocurrió un leve sangrado en el sitio de inserción de la aguja en 14 pacientes, mientras que 3 pacientes experimentaron sensación de hormigueo transitoria en el pie, que se resolvió en pocas horas. La mediana del tiempo desde la última sesión de top-up fue de 12 meses (rango, 1-40 meses) y la mediana de la duración del seguimiento alejado desde el final de la sesión 12°, fue de 26 meses (rango, 12-42 meses).

Datos demográficos de los pacientes y fisiología anorrectal
Los datos demográficos y las características fisiológicas anorrectales de los pacientes que continuaron recibiendo la EPNT son ilustrados en la Tabla 1. La vasta mayoría fueron mujeres (n = 103; 89,6%) con una mediana para la edad de 56 años (rango, 30-83 años) y que se presentaron con incontinencia mixta (n = 70; 60,9%), urgente (n = 30; 26,1%) y pasiva (n = 15: 13,0%). El factor fisiopatológico predominante fue asumido como trauma del complejo esfinteriano anal en el 83,5% de los pacientes (obstétrico, n = 83, 72,2%; cirugía pelviana/anal, n = 11, 9,6%; otro, n = 2, 1,7%) siendo la radioterapia responsable del 1,7% (n = 2), mientras que no se pudo identificar la causa en el 14,8% (n = 17). La manometría anorrectal reveló una baja presión mediana de reposo (50 cm H2O, [rango, 6-124]) y una presión de contracción de 37 cm H2O (rango, 4-150). La ecografía endoanal demostró defectos en el EAI y EAE en el 43,5% de los pacientes (n = 50), sólo un EAI defectuoso en el 9,6% (n = 11) y sólo un EAE defectuoso en el 19,1% de los pacientes (n = 22). Debe señalarse que la atribución de la IF a una lesión obstétrica, se basó en la historia previa de trauma agudo del esfínter durante el nacimiento (desgarro o episiotomía), y que la contribución de la edad y otros factores para la eventual presentación de IF no pudo ser completamente excluida.

•    TABLA 1: Características demográficas y fisiológicas anorrectales de pacientes (n = 115) que recibieron EPNT por un período medio de 26 meses