La TC preoperatoria no predice la resecabilidad en la carcinomatosis peritoneal

Introducción

La carcinomatosis peritoneal (CP) ocurre en el 10% al 40% de las enfermedades malignas gastrointestinales, ya sea en la presentación inicial o en la recidiva de la enfermedad [1-3]. En años recientes se ha hecho un progreso alentador en el tratamiento de pacientes con metástasis peritoneal, con el uso de la cirugía de citorreducción (CCR) y la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (QHIP). Un ensayo randomizado y varios ensayos prospectivos de cohorte, han mostrado mejoras en la sobrevida libre de enfermedad y en la sobrevida global, para aquellos pacientes sometidos a CCR + QHIP, sobre la cirugía paliativa y/o sólo la quimioterapia sistémica [4-7]. No obstante, la CCR + QHIP se ha asociado con considerable morbilidad. Adicionalmente,  a pesar de intentar seleccionar a que pacientes realizar la CCR + QHIP, existe una tasa de irresecabilidad que va del 7% al 25% [4,5,8]. Por lo tanto, la identificación de los pacientes que más probablemente podrían beneficiarse con ese abordaje quirúrgico en el escenario preoperatorio es deseable.

El Índice de Cáncer Peritoneal (ICP) es un sistema de puntuación que cuantifica la severidad de la CP. La extensión de la enfermedad es puntuada sobre una escala, con un valor máximo de 39, mediante la división del abdomen en 13 regiones distintas, como lo describieron Harmon y Sugarbaker [9]. El ICP ha mostrado que predice la habilidad del equipo quirúrgico para efectuar una citorreducción completa, lo que constituye una de las principales variables pronósticas en la sobrevida. Los pacientes con neoplasias mucinosas del apéndice y cáncer colorrectal sometidos a citorreducción completa, han mostrado recientemente tasas de sobrevida a 5 años del 74% al 85% y del 17% al 45%, respectivamente [4,6,10]. Eso se comparó con las tasas de sobrevida a 5 años de 24% y 0% para la citorreducción incompleta en las neoplasias mucinosas apendiculares [10] y en pacientes con cáncer colorrectal [4]. Asimismo, el ICP ha demostrado ser un indicador pronóstico independiente para la sobrevida a largo plazo [11-13], aún en presencia de citorreducción completa [8,13].

La estadificación preoperatoria es realizada más frecuentemente utilizando la tomografía computada (TC). Un taller internacional reciente sobre malignidad de la superficie peritoneal, ideó una declaración de consenso de expertos concluyendo que las TC con contraste son la modalidad preferida para evaluar la aptitud del paciente para la CCR [14]. Sin embargo, la TC ha sido identificada como un pobre predictor del ICP intraoperatorio (oICP) [15-17], particularmente para lesiones más pequeñas de 0,5 cm, en donde la sensibilidad ha sido reportada entre 11% y 28%, comparado con 90% y 94% para lesiones mayores a 0,5 cm [15,17].

El propósito de este estudio es identificar si hay alguna característica presente en la TC abdominopelviana preoperatoria, que pueda predecir confiablemente la irresecabilidad en los pacientes con CP.

Métodos

Selección de pacientes
Entre 2007 y 2011, 15 pacientes consecutivos con CP que fueron determinados como irresecables (completitud del puntaje de citorreducción 2 (CC-2]), después de la evaluación intraoperatoria, fueron emparejados con 15 pacientes sometidos a citorreducción completa (CC-0). Los casos fueron apareados basados en el oICP y en el tipo anatomapatológico. Todos los pacientes fueron operados en la Universidad de Calgary por 1 de los 2 cirujanos oncólogos (W.T y L.M). Preoperatoriamente, aquellos pacientes con CP y un buen estado funcional, sin evidencia de enfermedad a distancia, fueron considerados para el tratamiento con CCR + QHIP. Las investigaciones preoperatorias incluyeron examen físico; colonoscopía completa; TC de tórax, abdomen y pelvis; y TC por emisión de positrones de todo el cuerpo. La mayoría de los pacientes fue discutida en un comité multidisciplinario tumoral antes de la cirugía. Todos los pacientes antes de la cirugía brindaron un consentimiento informado. Los datos relacionados con el paciente, tumor y factores de tratamiento perioperatoriio, fueron recolectados y mantenidos en una base prospectiva de datos. El Alberta Cancer Research Ethics Committee aprobó este estudio.

Cirugía de citorreducción
Para todos los pacientes en los que se intentó la CCR, la extensión de la CP fue calificada intraoperatoriamente utilizando el ICP, sobre una escala desde 0 a 39, como lo reportaron Harmon y Sugarbaker [9]. El ICP no fue usado como un criterio de selección por el cual los pacientes podían ser sometidos a CCR. No obstante, aquellos pacientes en los que se halló en la laparotomía que tenían enfermedad comprometiendo los ganglios linfáticos retroperitoneales o periaórticos, enfermedad invasiva involucrando la tríada portal, compromiso extenso del intestino delgado, metástasis hepáticas no esperadas u otras estructuras no resecables, no fueron sometidos a CCR + HQIP. Toda la cirugía citorreductora incluyó la resección de todos los depósitos visibles de tumor peritoneal, excepto cuando esas resecciones podrían comprometer funciones vitales. Al término de la cirugía, el puntaje de CC fue registrado como lo describieron Harmon y Sugarbaker [9]: CC-0 (sin tumor residual macroscópico); CC-1 (depósitos de tumor residual < 2,5 mm de diámetro); CC-2 (depósitos de tumor residual > 2,5 mm de diámetro). Los pacientes con puntaje CC-2 no fueron sometidos a quimioterapia intraperitoneal.

Evaluación radiológica
Las tomografías computadas de los pacientes incluidos, aumentadas con contraste intravenoso y oral, fueron interpretadas por dos cirujanos oncólogos experimentados, sin conocimiento de los casos, que realizan cada uno más de 30 cirugías de citorreducción por año. Las TC habían sido efectuadas en diferentes sitios, porque muchos pacientes tenían investigaciones con imágenes antes de ser derivados al hospital en donde se desempeñan los autores de este trabajo, Todas las imágenes habían sido reconstruidas con intervalos de 5 mm y fueron leídas en una estación de trabajo digital. La mediana del tiempo entre la TC y la CCR fue de 2 meses y 9 días. Si el cirujano consideraba que el paciente era candidato para la cirugía en la consulta clínica inicial, basado en el criterio mencionado anteriormente, no se requería una repetición de la TC más cercana a la fecha de la cirugía. Después de revisar ciegamente cada TC de los pacientes con un orden al azar, los cirujanos consideraron el ICP estimado, que fue calculado utilizando la misma escala para calcular el oICP. También documentaron si habían identificado otros factores de preocupación (obstrucción intestinal, ascitis, linfadenopatía retroperitoneal, compromiso de la pared lateral de la pelvis, compromiso portal, hidrouréter bilateral, metástasis en el parénquima hepático, metástasis pulmonares) y si consideraban que el paciente era técnicamente resecable (consenso técnico). La probabilidad de resecabilidad fue calificada con la escala de Likert, con valores yendo desde 0 a 5, siendo 0 no resecable y 5 definitivamente resecable. Después de eso, se le brindó al cirujano las características del paciente y del tumor, incluyendo edad, patología primaria, intervalo libre enfermedad, administración de quimioterapia sistémica neoadyuvante y respuesta a la quimioterapia. Con la información adicional, el cirujano usó la misma escala de 5 puntos para registrar si consideraba que el paciente era resecable y si intentaría una CCR (consenso clínico).

Análisis estadístico
Los análisis descriptivos son presentados como medianas y rangos para los datos continuos y frecuencia y porcentajes para las variables categóricas. Las comparaciones se hicieron usando la prueba U de Mann-Whitney y la prueba signed-rank de Wilcoxon para los datos cuantitativos, y la prueba exacta de Fisher para los datos categóricos. Todas las pruebas fueron de 2 lados con un nivel de significación ajustado en P < 0,05. Todos los análisis fueron realizados utilizando el programa SPSS, versión 21.0 (IBM Corp, Armonk, NY).

Resultados

Pacientes
Se seleccionó un total de 30 pacientes para este estudio. Las cohortes irresecable y resecable fueron integradas cada una con 15 pacientes y fueron apareadas por casos, por ICP y patología. Cada grupo consistió de 8 pacientes con cánceres colorrectales, 1 con cáncer apendicular de alto grado, 3 con cánceres apendiculares de bajo grado, 1 con mesotelioma y 2 con adenocarcinoides apendiculares. No hubo diferencias entre ambos grupos (Tabla 1)

•    TABLA 1: Comparación de datos clínicos y demográficos para los grupos con citorreducción completa (CC-0) e irresecable (CC-2)