¿Cuándo una intervención es fútil? | 02 JUN 14

10 preguntas (y respuestas) sobre la futilidad médica

La intervención médica excesiva (en términos de esfuerzo y económicos) con escasa perspectiva de alterar la evolución médica del paciente.
Autor/a: Dres. Swetz KM, Burkle CM Mayo Clin Proc. 2014 Apr 9. pii: S0025-6196(14)00163-3
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La asistencia médica fútil y los desacuerdos sobre la futilidad o no de la asistencia médica a determinado paciente constituyen los principales desafíos relacionados con la atención de la salud en la actualidad.

Este artículo intenta proporcionar a los profesionales de la salud y al público una visión general sobre este tema mediante preguntas sobre futilidad médica con respuestas basadas sobre la literatura médica, valores comunes recogidos de múltiples campos (medicina, ética, economía y leyes) y las experiencias de los autores. El objetivo fundamental es proporcionar información sobre los conceptos comunes, el lenguaje y las controversias a fin de mejorar las discusiones y el debate a futuro.



Pregunta 1: ¿Cuál es la definición de futilidad médica?

El término futilidad médica se emplea a menudo cuando un tratamiento que cura o detiene una enfermedad se aplica a un paciente gravemente enfermo con pocas probabilidades de recuperación.

Redactores médicos, médicos y especialistas en ética observaron que las definiciones de futilidad médica pueden ser confusas, contradictorias y polémicas, porque con frecuencia son sesgadas para reflejar el punto de vista de quien las define. Toda definición de futilidad debe ser accesible a usuarios con diferentes antecedentes y verificable según los criterios y las prácticas existentes.

Youngner definió la futilidad a través de tres esferas principales: cuantitativa, cualitativa y fisiológica.

La futilidad fisiológica examina si determinado tratamiento o tecnología es eficaz para un paciente dado. Los médicos son los árbitros de la futilidad fisiológica, que es relativamente fácil de evaluar de manera objetiva. Por ejemplo: si un dispositivo de asistencia ventricular está siendo eficaz para apoyar el gasto cardíaco y revertir el shock cardiogénico o si la hemodiálisis está reemplazando adecuadamente la función renal.

En cambio, los aspectos cuantitativos y cualitativos de la futilidad a menudo son difíciles de analizar porque se fundamentan en juicios de valor sobre la calidad de vida. Lo que el paciente define como calidad o cantidad puede ser diferente de la perspectiva del médico. Es posible argumentar que estamos en presencia de futilidad cualitativa si el tratamiento no permite al paciente vivir su vida según sus objetivos, preferencias y valores, que no se pueden determinar médicamente.

Los médicos pueden comentar más acertadamente los aspectos fisiológicos de la asistencia médica que no están cargados de valores. El American Medical Association Council on Ethical and Judicial Affairs determinó que una definición totalmente objetiva y concreta de futilidad es imposible.

Reconociendo estas dificultades, los autores introducen, como marco de trabajo, la siguiente definición de futilidad médica:

Intervención médica excesiva (en términos de esfuerzo y gastos) con pocas posibilidades de cambiar la evolución final del paciente.


Pregunta 2: ¿Cómo contribuyen a la futilidad médica las dificultades para pronosticar?


Así como es difícil definir con precisión la futilidad, es también difícil definir con cuánta frecuencia se brinda asistencia que se considera fútil, en especial cuando se la analiza desde la perspectiva de los distintos puntos de vista de los observadores sobre qué es y qué no es asistencia fútil.

Se crearon múltiples sistemas de puntuación para pronosticar con mayor precisión la probabilidad de supervivencia de los pacientes cuando están recibiendo cuidados intensivos. Aunque herramientas como la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) trataron de vincular la fisiología, la utilización de los recursos y la probabilidad de muerte, no han resultado totalmente útiles, especialmente cuando se las aplica para el pronóstico en un solo paciente.

Berge et al emplearon el sistema APACHE III basado sobre datos fisiológicos para identificar la asistencia médica fútil en un grupo de pacientes muy enfermos en unidades de cuidados intensivos (UCI). Señalaron que las opiniones de los médicos experimentados de la UCI (registradas en notas narrativas en la historia clínica) pronosticaron con más exactitud la supervivencia de cada paciente que el sistema de puntuación pronóstica más finamente calibrado, computarizado (APACHE III).

El trabajo de Berge et al documenta que aunque los sistemas de puntuación pronóstica se emplean cada vez más para los pacientes más graves, aún no pueden determinar cuándo el tratamiento de un paciente es fútil. Estos sistemas pueden pronosticar la mortalidad razonablemente bien a nivel poblacional, pero tienden a ser menos eficaces para el pronóstico del paciente individual.



Pregunta 3: ¿Qué y quiénes son los principales impulsores de asistencia médica que se puede considerar fútil?

"Aunque el éxito de la RCP no es mayor del 10-15% en la mayoría de los casos, los programas televisivos la representan como exitosa en un poco realista 75% de los casos"

Berge et al hallaron que el mejor factor pronóstico de atención prolongada y costosa en la UCI para aquellos pacientes con supervivencia improbable era la documentación en la historia clínica de “expectativas familiares poco realistas.”

Estas expectativas pueden surgir a partir de los valores culturales o espirituales y las convicciones personales de los pacientes, las familias o los médicos y también se pueden generar por la interpretación equivocada de la información médica, cuando ésta no se presenta claramente.

Los medios y la industria del entretenimiento influyen mucho sobre las expectativas equivocadas. Un estudio investigó los programas televisivos sobre médicos para determinar con qué frecuencia la reanimación cardiopulmonar (RCP) se representa como exitosa y comparó estos resultados con los de estudios médicos. Aunque el éxito de la RCP no es mayor del 10-15% en la mayoría de los casos, los programas televisivos la representan como exitosa en un poco realista 75% de los casos. Estas ideas equivocadas son muy comunes e incluso aquéllos con entrenamiento médico suelen sobrestimar los beneficios de la RCP.

A veces, médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud pueden sentirse presionados para proporcionar cuidados intensivos, alentados por imperativos tecnológicos, aunque estas intervenciones no cambien los resultados.

Asimismo, se pueden crear falsas esperanzas debido a informaciones de los medios sobre la ocasional recuperación “milagrosa” de comas prolongados. Wijdicks y Wijdicks aclararon que estos casos surgen de un diagnóstico inicial erróneo. En los estados vegetativos permanentes diagnosticados correctamente, que duran de 6 meses a 1 año, no hay esperanza de recuperación de la consciencia.

El mal uso de tratamientos agresivos que, a su vez, imponen una carga económica indebida al sistema de salud es un problema multifacético. Cuando los médicos se enfrentan con la muerte inminente de un paciente, a menudo les es difícil evitar aceptar intervenciones estimuladas por imperativos tecnológicos.

El imperativo terapéutico se refiere a la tendencia de los médicos y los pacientes o sus familiares a sentirse obligados a emplear cualquier intervención, aún si la misma quizás no ayude al paciente (eg, ofrecer vasopresores, antibióticos o intervenciones quirúrgicas simplemente porque están a nuestra disposición).

El imperativo tecnológico se refiere a la tendencia a emplear intervenciones tecnológicas, aunque no estén indicadas para ese paciente (eg, hemodiálisis, marcapasos o desfibriladores). Así, en ausencia de otras alternativas, el tratamiento se puede intensificar y prolongar, aunque sólo sirva para prolongar el sufrimiento y postergar la muerte inevitable.



Pregunta 4. ¿Qué argumentos económicos pueden fomentar o desalentar la asistencia médica fútil?

En el pasado, las enfermedades crónicas graves y la insuficiencia multiorgánica no eran compatibles con la supervivencia. Sin embargo, en la actualidad los pacientes a menudo pueden sobrevivir durante mucho tiempo sostenidos por medidas heroicas y adelantos tecnológicos. Anualmente, el 65% de las muertes en los EEUU se producen en el hospital. Esto puede generar grandes gastos e interrogantes sobre la asignación de la asistencia médica.

Un estudio reciente evaluó la asistencia a 1136 pacientes en la UCI y reveló que aproximadamente el 11% de ellos recibían asistencia considerada fútil, a un costo estimado de U$2.6 millones. La asistencia fútil no se limita a los pacientes terminales; el Institute of Medicine estima que hasta el 30% de los gastos en salud de los EEUU pueden ser no indicados.

En el informe de 2010 Quality of End-of-Life Cancer Care for Medicare Beneficiaries hubo grandes variaciones en todo el país acerca del grado de cuidados proporcionados durante el último mes de vida de los pacientes. El informe sugería que el motivo principal de estas diferencias se debe a las distintas tasas de rembolso de los gastos, la cantidad local de médicos, el empleo de especialistas y la disponibilidad de camas de hospital, más que al estado de salud de determinada población y a la preocupación por la mejor atención del paciente.

Como mencionan Siddiqui y Rajkumar, mediciones como años de vida ajustados por calidad y tasas de costo-eficacia incremental se emplean con frecuencia para evaluar el beneficio económico de fármacos y dispositivos. Estas mediciones basadas sobre formulas suelen ser criticadas por no considerar al paciente como una persona. Además, se pueden plantear preocupaciones sobre equidad en salud si pareciera haber discriminación en la asistencia basada sobre la edad del paciente o un sesgo acerca de la calidad de vida.

Con los aumentos continuos de los costos en salud, junto con el cambio en las características etarias de la población en los EEUU y la implementación de nuevas estrategias para el rembolso en la atención sanitaria, las preocupaciones económicas relacionadas con la asistencia fútil continuarán afectando las decisiones de pacientes, familias, profesionales sanitarios y la nación en su totalidad.

Una manera en que la reforma del rembolso por prestaciones de salud pueda incidir sobre la asistencia médica es restringir la atención que puede ser fútil y reapropiarse de los fondos ahorrados. Más aún, debido a la limitación de recursos, algunos argumentan que es aceptable bajo el constructo de justicia social, orientar la asistencia hacia los pacientes con mayores probabilidades de sobrevivir.



Pregunta 5: ¿Cuáles son las principales inquietudes que influyen sobre el suministro de asistencia médica fútil?

Los conceptos legales pueden tanto fomentar como desalentar el suministro de atención médica fútil

Los tribunales de justicia mantuvieron la importancia del principio de autonomía del paciente a expensas de normas históricamente paternalistas que antes prevalecían sobre la toma de decisiones médicas. Además, el deseo de los estados de preservar las vidas de sus ciudadanos, y la función de los tribunales de representar esos intereses del estado, pueden limitar las decisiones de los médicos de concluir el tratamiento al término de la vida, especialmente cuando estas decisiones están en desacuerdo con las de los pacientes, sus familias o sus representantes.

Como ejemplo, en 1990, en el caso de Cruzan vs. el director del Ministerio de Salud de Missouri, EEUU, la Suprema Corte, en una decisión histórica, demostró preocupación por la irreversibilidad de las decisiones equivocadas de poner fin a la vida. Más aún, los argumentos legales alrededor de pacientes con discapacidades influyeron sobre la continuación de lo que algunos pueden considerar tratamiento fútil.

En el caso de Baby K, en 1993, los jueces de los tribunales federales de los EEUU sostuvieron que debido a que la declaración de futilidad se refería un recién nacido anencefálico (entidad sin posibilidad de recuperación) negarle tratamiento de sostén vital (ventilación mecánica y RCP) violaba el Americans with Disabilities Act. Ambos casos son ejemplos de decisiones que influyen sobre la asistencia fútil sin enfrentar directamente la cuestión de la futilidad.

Los conceptos legales pueden tanto fomentar como desalentar el suministro de atención médica fútil. Exigir que el médico trate al paciente en contra de su criterio puede violar su ética personal. Muchas organizaciones profesionales y leyes estatales permiten que en estos casos el médico se niegue a ciertos tratamientos y derive al paciente a otros profesionales.

Toda ley que exija a los médicos proporcionar asistencia que para ellos es fútil afecta el empleo de recursos escasos que podrían beneficiar a otros que los necesitan. Esta situación surgió en situaciones de desastre, como el triaging de las víctimas del huracán Katrina en los EEUU, para decidir quiénes recibirían y quiénes no recibirían tratamiento médico intensivo.

La regulación gubernamental del suministro de asistencia médica fútil puede partir de la rama legislativa, judicial o ejecutiva. A raíz del caso de un niño nacido con síndrome de Down y fistula traqueoesofágica, cuyos padres solicitaron que no se reparara la fístula y se lo dejara morir, el entonces presidente Ronald Reagan, junto con el Secretario de Salud, emitió un decreto para que los niños discapacitados recibieran los tratamientos de sostén vital necesarios.

Hay muchos ejemplos donde las decisiones legales, las acciones legislativas y las decisiones ejecutivas estimularon o, de lo contrario, desalentaron el suministro de asistencia fútil sin enfrentar directamente la cuestión de la futilidad médica. Cuando los médicos y los hospitales retiraron el apoyo vital en contra de los deseos de la familia, los tribunales apoyaron a los profesionales.

Sin embargo, cuando los profesionales buscaron apoyo previo para sus decisiones, antes de suspender los tratamientos de sostén vital, los tribunales estuvieron con mayor frecuencia del lado de las familias. Debido a la falta de consenso legal en las disputas sobre futilidad médica en pacientes terminales, los esfuerzos para resolver estos desacuerdos no deberían pasar por el ámbito judicial.



Pregunta 6: La definición de futilidad médica, ¿difiere según eltipo de paciente?

La mejor forma de decidir sobre la futilidad es determinar el beneficio clínico de una intervención o de la falta de la misma y cómo esto afecta los objetivos asistenciales. Esta regla se debería aplicar siempre, sea el paciente joven o viejo, pobre o rico, instruido o con escasa educación.

Hay sin embargo, ciertos grupos vulnerables que pueden necesitar más análisis. Por ejemplo, en los menores se debe analizar si el plan de asistencia es compatible con los objetivos de la familia. La asistencia respiratoria mecánica en un anencefálico o en un prematuro extremo proporciona oxigenación, pero puede ser incompatible con las normas asistenciales o la supervivencia alargo plazo del paciente.

Los médicos tienen el deber de actuar como abogados de los menores cuando cuestiones sociales, culturales, religiosas o espirituales por parte de los padres, tutores o sus sustitutos promueven intervenciones y cuidados que se apartan de las normas aceptadas. Ante desafíos semejantes, la consulta con especialistas en ética puede ser útil y a veces también es necesaria la asistencia legal.

Situaciones similares pueden surgir en pacientes con discapacidades o en pacientes ancianos, porque algunos médicos pueden cuestionar si el tratamiento afecta la evolución de manera cualitativa o cuantitativa.

La mayoría de los conflictos sobre futilidad cuestionan si los familiares u otros representantes del paciente están tomando decisiones basadas sobre pedidos anteriores expresados por el paciente o según los mejores intereses del mismo y si los profesionales sanitarios deben seguir los dictados del representante del paciente. En estas situaciones, se recomienda que los médicos consulten a sus asesores legales para asegurarse que los representantes estén ejerciendo influencia apropiada sobre el plan asistencial, compatible con normas y valores que van más allá de su propia opinión.

Los representantes y las familias pueden percibir gran vulnerabilidad -debida a factores como bajo nivel socioeconómico o cobertura de salud insuficiente-cuando se les solicita que tomen decisiones para los pacientes ante una evolución incierta y opciones de atención con costos muy diferentes. Un estudio reciente ilustró este concepto al hallar que los pacientes que no eran de raza blanca y sufrían lesiones neurológicas tenían menos probabilidades de que se los desconectara del respirador.

Los comités de ética con frecuencia se emplean como consejeros o árbitros cuando existe vulnerabilidad. No obstante, cuando se dispone de la opción de retirar el tratamiento unilateralmente, las desigualdades de poder entre los pacientes y sus representantes frente al equipo o el sistema de salud pueden aumentar. Además, la mayoría de los comités de ética no poseen conocimientos médicos suficientes como para tener las decisiones de vida o muerte en sus manos.

 

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