El rol de los antibióticos tópicos en la prevención de endoftalmitis después de inyección intravítreo

Ha crecido enormemente el uso de inyecciones intravítreo para tratar patologías oculares debido a la eficacia de diversas medicaciones como esteroides y agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). La endoftalmitis es una complicación poco común luego de dichas inyecciones, pero de consecuencias nefastas para la visión. Se utilizan medidas profilácticas como la aplicación de antibióticos tópicos para reducir la incidencia. Esta medida es una norma en los procedimientos quirúrgicos oftalmológicos en general y se ha llevado a las inyecciones oculares. Sin embargo, no existen ensayos aleatorizados que comprueben la reducción de endoftalmitis post inyección intravítreo mediante la aplicación de gotas antibióticas. Pruebas recientes indican que el uso de antibióticos tópicos podría ser negativo, ya que incrementa la resistencia bacteriana a los antibióticos y como consecuencia aumenta el riesgo de endoftalmitis. En el presente estudio se evaluó el rol del mencionado tratamiento profiláctico después de inyección intravítreo de agentes anti-FCEV, como así también el espectro microbiano luego de la inyección en la serie de casos más numerosa hasta la fecha.

Pacientes y métodos: La cantidad total de pacientes e inyección surge de la revisión de registros médicos y administrativos. Los casos de endoftalmitis por el registro de facturación y por el registro de infecciones. Todos los casos de endoftalmitis se confirmaron mediante la revisión de la historia clínica. Se comparó un período de 28 meses durante los cuales se prescribieron antibióticos tópicos después de inyección intravítreo con un periodo de nueve meses sin dicho tratamiento profiláctico. Ambos períodos estuvieron separados por un período de transición de 8 meses. Se investigó la incidencia de endoftalmitis, los resultados de agudeza visual y el espectro microbiano.

Se descubrió que la aplicación de antibióticos tópicos no disminuye la incidencia de endoftalmitis y el estado clínico y resultados visuales de los pacientes con endoftalmitis fueron similares ya sea que se administraran antibióticos tópicos post-inyección o no.

Estudios anteriores que hicieron la misma comparación no encontraron diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de endoftalmitis, aunque el tamaño de las muestras fue relativamente reducido. En 2012, la Academia americana de oftalmología recomendó “no prescribir, como rutina, antibióticos antes o después de inyecciones intravítreo” como una manera de eliminar costos innecesarios. Sin embargo, la información acerca de la eficacia de los antibióticos para prevenir endoftalmitis es diversa, por lo que no existen pautas a favor ni en contra de su uso.

El presente estudio confirmó lo determinado por Cheung et al sobre una mayor incidencia de endoftalmitis con el uso de antibióticos tópicos, aunque el aumento del riesgo no es estadísticamente significativo. Por el contrario, no hallamos la tendencia que observó Cheung de riesgo de cultivo positivo para endoftalmitis. Esto puede deberse, como lo han demostrado diversos estudios a que los antibióticos tópicos conducen a un incremento de organismos resistentes. Cultivos de ojos con endoftalmitis han mostrado una incidencia superior de resistencia a los antibióticos y se han encontrado cepas bacterianas resistentes que causan inflamación ocular más severa que las cepas sensibles a los antibióticos.

En el presente estudio también observamos, como en varios estudios recientes, que los organismos bucofaríngeos son más comunes luego de la inyección intravítreo que después de otros procedimientos. De 17 casos de endoftalmitis con cultivo positivo, hubo 6 casos (35,5%) de especies Streptococcus. Una de las diferencias entre las inyecciones intravítreo y otros procedimientos oftalmológicos es que, frecuentemente se realizan en consultorio, sin barbijo protector para el profesional ni para el paciente. Un estudio reciente mostró que el porcentaje de endoftalmitis después de inyección intravítreo es menor cuando el procedimiento se realiza en quirófano. El presente estudio no está diseñado para evaluar el rol de otras estrategias como el uso de barbijos durante procedimientos intravítreo.

Aunque la probabilidad de desarrollar endoftalmitis después de inyección intravítreo es baja, el tratamiento de DMAE, trombosis venosa retiniana y edema macular diabético puede requerir años de reiteradas inyecciones. Por lo tanto los oftalmólogos han intentado prevenir infección con diversas medidas profilácticas, como el uso antibióticos tópicos. Dadas las pruebas que indican el perjuicio potencial del uso de antibióticos tópicos y la probabilidad de aumento de la incidencia de endoftalmitis, no recomendamos utilizar antibióticos tópicos como rutina después de la inyección intravítreo.

Conclusiones:
La incidencia de endoftalmitis después de inyección intravítreo es baja. El uso de antibióticos tópicos no reduce el riesgo de desarrollar endoftalmitis y está asociado con una tendencia a incrementar su incidencia.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:

1. Shah CP, Garg SJ, Vander JF, et al. Post-Injection Endophthalmitis
(PIE) Study Team. Outcomes and risk factors associated with endophthalmitis after intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor agents. Ophthalmology 2011;118:2028–34.
2. Moss JM, Sanislo SR, Ta CN. A prospective randomized evaluation of topical gatifloxacin on conjunctival flora in patients undergoing intravitreal injections. Ophthalmology 2009;116:1498–501.
3. Ta CN, Egbert PR, Singh K, et al. Prospective randomized comparison of 3-day versus 1-hour preoperative ofloxacin prophylaxis for cataract surgery. Ophthalmology 2002;109:2036–40. discussion 2040e1.
4. Bhatt SS, Stepien KE, Joshi K. Prophylactic antibiotic use after intravitreal injection: effect on endophthalmitis rate.
Retina 2011;31:2032–6.
5. Bhavsar AR, Ip MS, Glassman AR, et al. DRCRnet and the SCORE Study Groups. The risk of endophthalmitis following intravitreal triamcinolone injection in the DRCRnet and SCORE clinical trials. Am J Ophthalmol 2007;144:454–6.
6. Bhavsar AR, Googe JM Jr, Stockdale CR, et al. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Risk of endophthalmitis after intravitreal drug injection when
topical antibiotics are not required: the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network laser-ranibizumabtriamcinolone clinical trials. Arch Ophthalmol 2009;127:1581–3.