Uso exitoso de dapsona en el manejo de la balanitis circinada

Las opciones de tratamiento son limitadas, y principalmente incluyen corticoides tópicos e inhibidores de la calcineurina. Se reporta el caso de una balanitis circinada que respondió bien a la combinación de dapsona y tacrolimus al 0.1% ungüento.

Reporte:

Se presenta un hombre de 20 años con antecedentes de una erupción inexplicada persistente que afecta glande y mucosa oral. Cuatro meses luego del inicio de esta enfermedad, el paciente manifestó artralgia severa que involucraba rodillas, tobillos y codos. Había sido evaluado en una clínica genitourinaria donde se realizaron escreening para enfermedades de transmisión sexual, con resultados negativos. No tenía antecedentes de secreción uretral. La biopsia de glande mostró histología psoriasiforme con abceso neutrofílico intraepitelial, pero no se realizó diagnóstico en ese momento (Fig 1). Se pensó en la posibilidad de pénfigo vulgar que se apoyó por un título débil de anticuerpos positivos para pénfigo. Sin embargo, los hallazgos positivos de la biopsia tomada de un área ulcerada de la boca fue inespecífica, y la prednisona a dosis de hasta 50 mg diarios no produjo beneficio.

Figura 1 (a) Biopsia de piel de glande que muestra acantosis psoriasiforme (H&E) (b) A mayor aumento neutrófilos intraepidérmicos formando microabcesoso de Munro (H&E).

El paciente estaba estresado por esta condición, y se hizo dependiente de una crema de clobetasol 0.05% para suprimir la inflamación del pene.

Cuando consultó presentaba eritema y descamación. El hemograma, la función renal y hepática, perfil autoinmune, radiografía de tórax y los cultivos bacterianos y virales de pene y boca fueron negativos. Se pensó que los cambios podrían representar enfermedad de Bechet limitada, y se le prescribió colchicina 500 ug tres veces al día con la intención de no hacerse dependiente de los corticoides superpotentes.

Aunque las lesiones orales resolvieron rápidamente, el rash en pene no resolvió completamente. Se discontinuó toda la medicación tópica y sistémica para que la enfermedad se manifestara en toda su expresión para poder visualizarla.

En la revisión clínica a las 5 semanas, fue evidente el rash de pene correspondiente a una balanitis circinada, que se presentaba como parches eritematosos discretos con bordes anulares queratósicos levemente elevados visible en glande (Fig 2 a,b). Las apariencias histológicas fueron compatibles con este diagnóstico. 

Además, el paciente presentaba lengua geográfica (Fig 2 c). Se pensó que los síntomas articulares originales podrían representar una artritis reactiva, una conclusión apoyada por la confirmación de HLA-B27 positivo.

La serología de Clamidia fue negativa. Se comenzó con tacrolimus tópico al 0.1% en ungüento combinado con dapsona 50 mg día, y en 3 semanas, el rash de pene resolvió completamente. El control se mantuvo por 12 meses con este tratamiento combinado.

Figura 2. (a,b) Balanitis circinada en glande. (c) Lengua geográfica.

La balanitis circinada es la manifestación más común de artritis reactiva (síndrome de Reiter). Puede ocurrir independientemente de la artritis, como se encontró en 9 de 17 pacientes en pequeñas series de casos en los cuales 15 pacientes eran HLA B27 positivos.

La artritis reactiva se piensa que es desencadenada por infección urogenital o gastrointestinal. Los organismos más comúnmente implicados son la Clamidia, Shigella, Salmonella y Yersinia. El síndrome se caracteriza típicamente por la triada de conjuntivitis (30-60% de los pacientes), uretritis (90%), y artritis (en la mayoría de los casos). 

Sin embargo, no todos los pacientes desarrollan todos los síntomas y algunas manifestaciones pueden retardarse por años. Los hallazgos mucocutáneos característicos incluyen balanitis circinada (50%) y queratodermia blenorrágica (10%). 

La vulvitis ulcerativa, los cambios ungueales psoriasiformes, la ulceración oral y la lengua geográfica han sido asociados con esta condición. El compromiso cutáneo se piensa que es más prevalente en el 60-80% de los pacientes que son HLA-B27 positivos.

La apariencia histológica de balanitis circinada son similares a las de la psoriasis pustulosa, e incluyen cambios epidérmicos psoriasiformes, pústulas en dermis superior rodeadas de espongiosis, capilares grandes y proliferación de los mismos en dermis papilar.

La terapia con corticoides tópicos es la más utilizada en el tratamiento de la balanitis circinada. Se ha reportado buena respuesta a los inhibidores de la calcineurina en pequeñas series de casos; sin embargo, en este caso fue insuficiente para controlar la enfermedad adecuadamente.

La dapsona interfiere la migración quimiotáctica de neutrófilos y de la b2 integrina que media la adherencia de neutrófilos humanos in vitro, suprimiendo la agrupación de neutrófilos y la producción local de productos tóxicos.
Se piensa que esta es la explicación de su eficacia en dermatosis con acumulación anormal de neutrófilos, y fue la razón de su uso en este caso.

Según el conocimiento de los autores, el uso de dapsona se ha reportado sólo en un caso similar, donde el tratamiento con dapsona suprimió un rash que simulaba una balanitis circinada. Ese paciente no presentaba otras características de síndrome de Reiter y los hallazgos histológicos eran sugestivos de psoriasis pustulosa, por lo que se diagnosticó psoriasis pustulosa de glande. Como la histología es idéntica en ambas condiciones, y como la balanitis circinada puede ocurrir independientemente del síndrome de Reiter, parece probable que el proceso subyacente que ocurre en estos pacientes fuese el mismo.

Debería considerarse un ensayo de dapsona para pacientes con balanitis circinada que no responde a la terapia tópica.