Puntos principales de aprendizaje
Viñeta clínica: Un hombre de 48 años de edad se presentó a su médico de cabecera con una historia de 12 meses de la fatiga (que él atribuyó a las largas horas de oficina) y con aumento de la frecuencia urinaria. No tenía problemas de salud anteriores, su presión arterial era de 145 /85 mmHg, y su índice de masa corporal era de 29. Su padre había desarrollado diabetes tipo 2 a la edad de 65 años, y su abuela paterna tuvo diabetes a la edad de aproximadamente 60 años tras el desarrollo de una gangrena en un dedo del pie. La prueba de orina con tira reactiva del paciente no mostró glucosuria, ni cetonuria, ni proteinuria, ni sangre, ni leucocitos o nitritos. |
¿Cuál debería ser la siguiente investigación?
Todas las posibles causas de la fatiga se deben considerar1 pero, teniendo en cuenta los síntomas del paciente y sus factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2, incluidos los antecedentes familiares y el sobrepeso, el diagnóstico de diabetes sin duda tiene que ser excluido. Las pruebas para la diabetes se usan para evaluar tanto a los pacientes con síntomas (como en este caso) como a los pacientes asintomáticos que han sido identificados por una herramienta validada de evaluación del riesgo como de alto riesgo de desarrollar diabetes.2
Uso de la determinación de glucosa para diagnosticar diabetes
Desde el siglo XX el diagnóstico de diabetes se ha basado en la medición de las concentraciones de glucosa en la sangre. Esto por lo general toma la forma de la concentración de glucosa en plasma en ayunas medida en laboratorio y, cuando se indica, una concentración de glucosa dos horas después de una carga oral de glucosa. Sin embargo, una determinación al azar (posprandial) puede ser suficiente si la glucosa se eleva de manera inequívoca, especialmente en un paciente con síntomas.
Las concentraciones umbral de glucosa para diagnosticar en uso por la Organización Mundial de la Salud se definen como aquellas por encima de las cuales se sabe que una persona va a estar en alto riesgo de desarrollar, si no están ya presentes, las complicaciones microvasculares de la diabetes, en particular la retinopatía.3
En los adultos no embarazadas, la principal indicación de una prueba de tolerancia oral a la glucosa es cuando la concentración de glucosa en plasma en ayunas se encuentra entre los valores indicativos de la normalidad y los de la diabetes, es decir, en el rango de glucosa en ayunas de 6.1 a 6.9 mmol /L (109,9 a 125 mg/dl) inclusive.
La medición dos horas después de la carga puede ayudar a distinguir a los pacientes que padecen de trastornos exclusivamente de la glucosa en ayunas de aquellos que tienen, tanto la glucosa en ayunas como la tolerancia a la glucosa (concentración de glucosa en plasma de 7,8 a < 11,1 mmol /L (140 a 200 mg/dl) alteradas y, los que pueden ser diagnosticados como diabéticos puramente sobre la base de su resultado de glucosa dos horas después de la carga siendo el valor límite: 11,1 mmol /L (200 mg/dl) o superior.
Valores umbrales de glucosa venosa en plasma3
Diabetes mellitus
Intolerancia a la glucosa
Glucosa alterada en ayunas
Para los pacientes asintomáticos se requiere de por lo menos un resultado adicional al de la prueba de glucosa con un valor en el rango diabético para el diagnóstico. La tolerancia anormal a la glucosa se refiere a un paciente que tiene: o bien la glucosa en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa.
Uso de la hemoglobina A1c para diagnosticar diabetes tipo 2
Como puede verse, la medición de la glucosa en sangre para diagnosticar la diabetes puede ser un inconveniente para los pacientes, ya que son por lo general obligados a ayunar durante la noche; si se requiere una prueba de tolerancia oral a la glucosa, el procedimiento es laborioso, lento y costoso.
Por esta razón, en los últimos años, se ha prestado más atención a indagar si la medición de la hemoglobina A1c (HbA1c) podría ser una alternativa válida a la glucosa como una prueba de diagnóstico para la diabetes.
Aunque este concepto ha llevado a controversias4 además de no requerir a un paciente ayunar durante la noche, la medición de la HbA1c tiene varias otras ventajas potenciales sobre la glucosa (cuadro), incluyendo su propiedad de dar una indicación de la glucemia durante varias semanas anteriores en lugar de en un solo punto de tiempo y, en parte como consecuencia de ellos, reducir la variabilidad día a día dentro de un mismo individuo de los valores de glucosa.5
Ventajas de HbA1c sobre la glucosa en el diagnóstico de la diabetes tipo 2
• No requiere de los pacientes un ayuno prolongado ni tomar una solución de glucosa (que a veces puede causar náuseas), o regresar para una segunda prueba de sangre después de dos horas.
• Evalúa la glucemia durante las semanas o meses anteriores.
• Variabilidad biológica más baja que la glucosa en ayunas o dos horas después de la concentración de la carga de glucosa.
• Menos preocupaciones pre - analíticas incluyendo el tiempo para el análisis.
• Se puede utilizar para guiar el manejo de la diabetes.
• La estandarización de la medición de la HbA1c debe ayudar a la armonización de los resultados entre laboratorios.
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