Terapia farmacológica para el trastorno por estrés postraumático

Introducción

El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es un trastorno de ansiedad que aparece después de la exposición a un evento traumático y se caracteriza por síntomas tales como pesadillas, recuerdos intrusivos, evitación de los recordatorios del trauma, bloqueo emocional y aumento del estado de alerta (hipervigilancia, irritabilidad o dificultad para concentrarse). En el TEPT se postulan anomalías neuroquímicas y neuroanatómicas, así como una vulnerabilidad genética. Algunas alteraciones neurobiológicas están bien establecidas, como la hiperactividad adrenérgica y la retroalimentación negativa del eje hipotálamo-hipofisario-adrenocortical.

También, se involucró la desregulación de otras vías neuroquímicas como el factor liberador de corticotrofina, la serotonina, la dopamina, el ácido gamma-aminobutírico, el glutamato y los opioides. Las tasas de prevalencia del TEPT en los EE.UU. en la población general se estiman entre el 7% y 9% y son más elevadas en las poblaciones expuestas a traumas masivos como los atentados terroristas o la agitación política. El trastorno tiene características crónicas y las personas afectadas presentan síntomas activos durante 20 años o más. Además, el TEPT se asocia con mayor riesgo de comorbilidades psiquiátricas, especialmente con depresión, uso/dependencia de alcohol, trastorno fóbico, así como con riesgo de suicidio.

Sin embargo, con el tratamiento adecuado, es posible lograr la mejoría en los síntomas y en la funcionalidad y, en algunos casos, la remisión de la enfermedad. Las terapias eficaces comprenden las farmacológicas y las psicosociales. En esta revisión se analizaron diversos aspectos de los tratamientos farmacológicos para el TEPT, especialmente su papel para reducir los síntomas principales, en la prevención temprana, para evitar las recaídas, mejorar la resiliencia y tratar las comorbilidades.

Las opciones farmacológicas de primera línea son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).

ISRS
Una gran cantidad de información disponible avala la eficacia de los ISRS, que constituyen la terapia de primera línea para el TEPT según recomendaciones de las mayoría de las normas como las del International Consensus Group on Depression and Anxiety y el International Psychopharmacology Algorithm Project (IPAP). La sertralina y la paroxetina son los dos agentes aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento del TEPT.

Tres ensayos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo confirmaron la eficacia de la fluoxetina, en dosis de 20 a 80 mg/día, durante 12 semanas, en pacientes con TEPT, en la reducción de los síntomas. Sin embargo, las investigaciones subsiguientes con fluoxetina no produjeron resultados alentadores. En otros 3 estudios aleatorizados, a doble ciego, controlados con placebo, de 12 semanas de duración, se comprobaron los beneficios de la sertralina, en dosis de 50 a 200 mg/día, en los pacientes ambulatorios con TEPT, en la mejoría de los síntomas. Otros ensayos controlados con placebo no pudieron demostrar un efecto superior de la sertralina en comparación con placebo. Dos investigaciones aleatorizadas, a doble ciego, controladas con placebo, con dosis fijas y flexibles, confirmaron la eficacia de la paroxetina, en dosis de 20 a 50 mg/día, en el TEPT, en todos los tipos de trauma y en ambos sexos. La mejoría se observó para los síntomas principales (revivir la experiencia, conductas de evitación/bloqueo emocional, estado de hiperalerta), así como para la reducción significativa en la discapacidad y la depresión como comorbilidad. Un análisis conjunto de esos 3 ensayos y un tercero de 12 semanas de duración, controlado con placebo, confirmaron la eficacia, mientras que en otra investigación también se documentó la eficacia en una muestra con mayoría de personas de origen hispano.

IRSN
Los estudios a corto plazo y a largo plazo demostraron la eficacia en la mejoría de los síntomas y la tolerabilidad del IRSN venlafaxina de liberación prolongada, así como en la vulnerabilidad al estrés y la resiliencia. Tres de ellos fueron de 12 semanas de duración e incluyeron tres grupos (venlafaxina de liberación prolongada, sertralina y placebo) y el ensayo restante, realizado a gran escala, de 24 semanas de duración, comparó venlafaxina de liberación prolongada con placebo.

La mirtazapina también demostró ser superior al placebo en el TEPT en un ensayo piloto de 8 semanas.

Otros antidepresivos
La eficacia de los antidepresivos tricíclicos (ATC) se demostró para el tratamiento a corto plazo del TEPT en veteranos de guerra de sexo masculino. Sin embargo, sus efectos adversos cardiovasculares y anticolinérgicos, el riesgo de convulsiones y de interacciones farmacológicas limitaron su uso.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa también demostraron su eficacia en el TEPT, aunque las restricciones dietéticas y las complicaciones potencialmente graves, como las crisis hipertensivas, también limitaron su uso.

La nefazodona demostró ser superior al placebo en el alivio de los síntomas del TEPT en un estudio a doble ciego y controlado con placebo. Esta droga se asoció con mayor riesgo de hepatotoxicidad y de insuficiencia hepática; no debe utilizarse en las personas con enfermedades hepáticas.

La trazodona se utilizó para el tratamiento de los problemas del sueño inducidos por drogas o relacionados con el TEPT, pero no se cuenta con estudios bien diseñados o controlados que hayan evaluado su eficacia en esta enfermedad.

El bupropión de liberación sostenida se evaluó en 2 ensayos a doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo, principalmente en veteranos de guerra con TEPT, con resultados incongruentes.

Estabilizadores del estado de ánimo y anticonvulsivos
La mayoría de los datos preliminares sobre los beneficios de los estabilizadores del estado de ánimo y los anticonvulsivos en el TEPT provienen de estudios de tipo abierto sobre litio, carbamazepina, ácido valproico, topiramato y gabapentín. El único estudio controlado fue un ensayo piloto, a doble ciego, controlado con placebo, de 12 semanas de duración, que mostró la superioridad de la lamotrigina con respecto al placebo en síntomas del TEPT, tales como revivir la experiencia y la evitación/bloqueo emocional.

En un ensayo de tipo abierto se documentó la eficacia de la tiagabina en la reducción de los síntomas asociados con el TEPT como las pesadillas, pero estos resultados no pudieron replicarse en un estudio multicéntrico, con una gran muestra de pacientes, controlado con placebo.

Antipsicóticos atípicos
Hasta el 40% de los pacientes con TEPT pueden presentar síntomas psicóticos durante el curso de la enfermedad y hay datos que avalan el uso de antipsicóticos atípicos como terapia adyuvante. Todos los estudios a doble ciego, controlados con placebo, con antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona) como terapia adjunta en los pacientes con respuesta parcial a los ISRS mostraron resultados positivos entre los veteranos de guerra.

Agentes adrenérgicos
El antagonista alfa1-adrenérgico prazosín, los agonistas de los autorreceptores alfa2-adrenérgicos, como la clonidina y la guanfacina, y el bloqueante alfa adrenérgico propranolol demostraron reducir los síntomas de ansiedad relacionados con el estado de alerta al modular la actividad adrenérgica central y periférica.

Prevención temprana, prevención de las recaídas y comorbilidades
La investigación en la prevención del trastorno de estrés agudo y del TEPT temprano es limitada. Dos estudios controlados, uno de ellos aleatorizado, demostraron que la administración de propranolol luego del episodio traumático puede prevenir algunos síntomas del TEPT, especialmente las respuestas fisiológicas a la aparición de los recuerdos postraumáticos, pero mostraron problemas metodológicos. En 3 investigaciones aleatorizadas y controladas, la hidrocortisona fue eficaz para prevenir la aparición de TEPT luego de eventos clínicos traumáticos como la cirugía cardíaca.

Hay pruebas que indican que la continuación de la terapia con ISRS produce una mejoría sustancial en los síntomas del TEPT y la recuperación completa. Tres ensayos demostraron la eficacia de la continuación de la farmacoterapia con ISRS (fluoxetina y sertralina) durante 6 a 9 meses en la prevención de las recaídas, con un riesgo significativamente inferior de recaídas en comparación con placebo.

Diversos estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo demostraron la eficacia de la sertralina y la paroxetina en el tratamiento del TEPT con depresión o ansiedad como comorbilidades o sin ellas, mientras que un análisis post hoc de 12 semanas no mostró beneficios con la sertralina en el TEPT con dependencia de alcohol como comorbilidad.

Opinión de expertos
Sobre la base de la eficacia y la seguridad, los ISRS y los IRSN se consideran los agentes farmacológicos de primera línea para el TEPT y se recomienda continuar el tratamiento por lo menos durante un año. En el caso de una respuesta parcial de los síntomas principales del TEPT luego de 6 a 12 semanas de tratamiento con la dosis máxima recomendada y tolerada de un ISRS, se recomienda la terapia adyuvante con un ATC, un estabilizador del estado de ánimo o un anticonvulsivo, antipsicóticos atípicos o prazosín, según los síntomas o la presencia de comorbilidades.