Relación entre los infartos lacunares en la sustancia blanca y los síntomas depresivos

Introducción

Si bien los infartos lacunares y las lesiones de la sustancia blanca cerebral encontrados en la resonancia magnética nuclear (RMN) se consideran expresiones de una enfermedad subyacente, en diversos ensayos se asociaron con mecanismos fisiopatogénicos distintos y un pronóstico diferente.

De acuerdo con su localización, las lesiones de la sustancia blanca se dividen en periventriculares y profundas. En los estudios anatomopatológicos, las primeras se asociaron con alteraciones en la capa ependimaria y con ensanchamiento subependimario del espacio extracelular, con alteraciones en la barrera hematoencefálica. Las lesiones profundas se relacionaron principalmente con arterioloesclerosis isquémica incompleta.

Los infartos lacunares probablemente sean consecuencia de la oclusión de una única arteria perforante debido a aterosclerosis. En investigaciones previas se documentó una relación entre los infartos lacunares y las lesiones de la sustancia blanca con los síntomas depresivos en etapas tardías de la vida.

La hipótesis de depresión vascular propone que la alteración de las estructuras frontales y subcorticales o sus vías de conexión son el mecanismo de la enfermedad isquémica cerebral de los pequeños vasos, la cual puede predisponer o desencadenar los síntomas depresivos. Los síntomas clínicos de disfunción fronto-subcortical comprenden síntomas motivacionales como anhedonia, retraso psicomotor, falta de energía y disfunción ejecutiva.

Los pocos ensayos existentes señalan una asociación entre los infartos lacunares y las lesiones de la sustancia blanca profunda con síntomas motivacionales, más que del estado de ánimo, en personas con depresión mayor o sin ella. Sin embargo, todavía no se dilucidó si los infartos lacunares y las lesiones de la sustancia blanca causan, mantienen o agravan los síntomas depresivos o si ambos son consecuencia de mecanismos subyacentes comunes. Además, con las pruebas existentes no es posible establecer si la influencia de los infartos lacunares y las lesiones de la sustancia blanca sobre el curso de los síntomas depresivos es de importancia similar.

El objetivo de este estudio fue analizar por primera vez si los infartos lacunares y las lesiones de la sustancia blanca en diferentes regiones cerebrales se asociaron con mayor gravedad y mayor fluctuación de los síntomas depresivos durante 3 años de seguimiento. También, se evaluó si las asociaciones observadas se debieron principalmente a síntomas subyacentes motivacionales o del estado de ánimo.

Métodos

Los datos utilizados se obtuvieron del estudio Second Manifestations of Arterial Disease Memory, Depression and Aging (SMART-Medea) y de la investigación auxiliar Second Manifestations of Arterial Disease-Magnetic Resonance, realizados con 710 personas con enfermedad aterosclerótica sintomática que llevaban una vida independiente. En un solo día de evaluación se realizó la RMN cerebral, así como pruebas neuropsicológicas y cuestionarios de depresión, el examen físico, la recolección de muestras de sangre y orina y se recabaron los antecedentes clínicos y los factores de riesgo. De los 710 individuos iniciales, se contó con datos sobre las imágenes de RMN de 650 sujetos.

Las imágenes de RMN se realizaron con un resonador con sistema corporal total de 1.5 tesla. Se obtuvieron mediciones volumétricas de las lesiones de la sustancia blanca (profunda y periventricular) y se buscaron los infartos, que se clasificaron como corticales, lacunares, subcorticales grandes e infratentoriales.

Para valorar los síntomas depresivos se utilizó el Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) al inicio y, posteriormente, en forma semestral. El PHQ-9 evalúa la presencia, en las últimas 2 semanas, de 9 síntomas del trastorno depresivo mayor según los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV).

Al inicio, también se evaluó la presencia de trastorno depresivo mayor según los criterios del DSM-IV en los últimos 12 meses mediante la Composite International Depression Interview. El uso de antidepresivos y benzodiazepinas también se evaluó con cuestionarios. La función cognitiva global se determinó por medio de la Mini-Mental State Examination.

Se utilizaron modelos de ecuaciones de estimación generalizadas para determinar la existencia de una relación entre los infartos lacunares de la sustancia blanca profunda y las lesiones de la sustancia blanca con la gravedad y el curso fluctuante de los síntomas depresivos durante el seguimiento. Se repitieron los análisis con los síntomas motivacionales y del estado de ánimo. Por último, se repitieron los análisis después de la exclusión de los pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor (n = 43).

Resultados

La media de la edad de los participantes fue de 62 ± 9 años y el 19% fue de sexo femenino. La mediana del puntaje en el PHQ-9 al inicio fue de 2 (percentilos 10-90: 0-8). La mediana del número de evaluaciones con el PHQ-9 fue de 5 durante una mediana de seguimiento de 43 meses (percentilos 10-90: 24-57). Las tasas globales de respuesta para los PHQ-9 seriados variaron entre el 85% y 95%.

Los pacientes con infartos lacunares en la sustancia blanca profunda presentaron mayor gravedad de los síntomas depresivos al inicio, mientras que los infartos lacunares en la sustancia blanca lobular o en la sustancia gris profunda no se asociaron con síntomas depresivos basales. Los infartos lacunares en la sustancia blanca profunda se asociaron principalmente con más síntomas motivacionales.