Su evaluación en niños y adolescentes | 28 ABR 14

Sospecha de apendicitis: la vía clínica

El diagnóstico de apendicitis por examen clínico sigue siendo difícil de alcanzar, y las tasas de apendicitis perforada en la población pediátrica son altas debido a que su presentación se superpone con muchas otras enfermedades de la infancia que causan dolor abdominal.
Autor/a: Dres. Ashley Saucier, Eunice Y. Huang, Chetachi A. Emeremni y Jay Pershad Pediatrics 2014; 133; e88-e95

La apendicitis es la causa más común de cirugía por dolor abdominal no traumático entre los niños que acuden al departamento de emergencias (DE). El diagnóstico de apendicitis por examen clínico sigue siendo difícil de alcanzar, y las tasas de apendicitis perforada en la población pediátrica son altas debido a que su presentación se superpone con muchas otras enfermedades de la infancia que causan dolor abdominal.

El diagnóstico temprano de apendicitis es importante debido al aumento de la morbilidad,  mortalidad y costos asociados a la apendicitis perforada.

Aunque no existe un gold estándar diagnóstico para apendicitis, se han desarrollado 2 puntajes de calificación: el Puntaje de Alvarado y el Puntaje de Apendicitis Pediátrica (Pediatric Appendicitis Score, PAS) de Samuel, para ayudar al diagnóstico preciso de apendicitis.

El PAS es un puntaje que fue reportado por primera vez por Samuel en el Journal of Pediatric Surgery en el 2002. Los términos Puntaje y PAS de Samuel se utilizan de manera intercambiable (ver Tabla 1). Una puntuación de 1 a 3 se considera negativa para apendicitis, mientras que las puntuaciones de 8 a 10 se consideran positivas.

En su estudio de derivación, Samuel no definió con precisión el porcentaje de neutrofilia o el grado de elevación de la temperatura como un componente del PAS. Los autores del presente estudio han elegido utilizar un recuento diferencial de 75% de neutrófilos o superior y una temperatura de ≥ 38° C como punto de corte objetivo. Esto es similar a otros estudios que validaron el PAS. Estos dos sistemas de puntuación se componen de 8 componentes, con una puntuación total de 10.

Tabla 1. Puntaje de Apendicitis Pediátrica (Pediatric Appendicitis Score, PAS)

El Puntaje de Alvarado fue desarrollado inicialmente en 1986 para su uso en la población adulta. Ha sido validado en un estudio posterior que incluyó a pacientes pediátricos. (Ver Tabla 2). Las puntuaciones de Alvarado de 1 a 4 son negativas para apendicitis, mientras que las puntuaciones de 9 a 10 se consideran diagnósticas de apendicitis. Al igual que el PAS, también tiene 8 componentes con diferencias en la definición de la fiebre y los descriptores de signos peritoneales tras el examen clínico.

Tabla 2. Puntaje de Alvarado

El PAS fue publicado y orientado a la población pediátrica exclusivamente. Desde entonces se utilizó en otros estudios que también demostraron las limitaciones de utilizar exclusivamente el PAS para identificar a los pacientes con apendicitis aguda.

No se tiene conocimiento de ningún estudio prospectivo previo que haya utilizado una puntuación clínica y la ecografía o ultrasonido (US) para la estratificación del riesgo de los pacientes con dolor abdominal con sospecha de apendicitis que se presentaron al DE.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la precisión diagnóstica de una vía clínica para la sospecha de apendicitis usando el PAS de Samuel y la ecografía como la técnica de imagen primaria. La hipótesis de los autores es que la sensibilidad y especificidad del PAS con el uso selectivo de la ecografía serían superiores al PAS solo.

Métodos

Este fue un estudio prospectivo, observacional, realizado en el DE pediátrico de nivel terciario, urbano, independiente, de los autores con un censo anual de 84.000 consultas de pacientes.

Antes del inicio del estudio se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional apropiada con dispensa del consentimiento informado para la cumplimentación de los formularios de datos y revisión de las historias clínicas. Se inscribieron pacientes con edades entre 3 y 17 años, con dolor abdominal y sospecha de apendicitis basada en la evaluación inicial por parte del médico de urgencias.

Se excluyeron los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal conocida, enfermedad de células falciformes, uso crónico de esteroides o inmunosupresión crónica. También se excluyeron los pacientes que tenían una tomografía computada (TC) de abdomen antes de la llegada a la institución y los que recibieron antibióticos antes de la llegada.

La práctica habitual del departamento para los niños que se presentan con sospecha de apendicitis es la administración de un bolo de 20 ml/kg de líquidos endovenosos isotónicos junto con pruebas básicas de laboratorio y un período de observación en el servicio de urgencias. Esto incluye un análisis de sangre completo, análisis de orina y pruebas metabólicas.

 

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