Uso de antagonistas de la aldosterona luego del alta por infarto de miocardio

Introducción

El Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure and Survival Study (EPHESUS) demostró que los antagonistas de la aldosterona (AA) mejoran la supervivencia luego del infarto de miocardio (IM) en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40% e insuficiencia cardíaca (IC) sintomática o diabetes mellitus (DBT). A partir de estos resultados, las normativas del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) consideran los AA como una recomendación clase I para pacientes determinados luego del IM, con elevación del segmento ST o sin ésta.

Los autores llevaron a cabo un estudio para describir la proporción de pacientes con IM potencialmente candidatos para terapia con AA luego del alta hospitalaria, la proporción de pacientes en quienes se indica dicha terapia al ser dados de alta, la comparación de las tasas de empleo de AA con otros fármacos indicados luego del alta por IM y la descripción de la variación en el empleo hospitalario de AA.

Métodos

Los investigadores emplearon datos del National Cardiovascular Data Registry ACTION Registry-GWTG, que comprende datos de pacientes con IM agudo de registros médicos de diferentes centros de los EE.UU. Entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de marzo de 2011, 289 322 pacientes fueron incluidos en el registro. Para definir la población potencialmente candidata a terapia con AA, los investigadores excluyeron en forma secuencial a los pacientes de centros con recolección limitada de datos, sujetos que fallecieron durante la internación, individuos transferidos desde un hospital ACTION y pacientes con shock en el momento de la admisión hospitalaria. Finalmente, la cohorte del estudio comprendió a 202 213 pacientes de 526 centros.

Los pacientes fueron considerados candidatos para terapia con AA en este estudio si presentaban indicación de clase I y ausencia de contraindicaciones para estos fármacos. Las indicaciones para AA en pacientes con IM agudo se definieron sobre la base de las normativas de 2007 de ACC/AHA para IM con elevación del segmento ST (IMEST) y sin elevación de éste (IMsEST): FEVI < 40% con DBT o IC clínica. Los pacientes no fueron considerados candidatos para AA si presentaban una o más contraindicaciones: creatinina sérica > 2.5 mg/dl en hombres o > 2 mg/dl en mujeres, insuficiencia renal con requerimiento de diálisis o contraindicaciones para el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA). Los pacientes no tratados con IECA o BRA, pero sin contraindicaciones documentadas, fueron considerados candidatos para AA en el momento del alta.

Para determinar la proporción de empleo de AA al alta entre los pacientes candidatos, fueron excluidos 181 941 pacientes, lo que determinó una cohorte para el análisis de 20 272 pacientes asistidos en 490 centros. Para los análisis sobre variación hospitalaria del empleo de AA fueron excluidos los hospitales con < 40 pacientes (90 hospitales con 1 579 pacientes).

Definición del tratamiento clínico óptimo

Los fármacos empleados para definir la terapia clínica óptima al momento del alta comprendieron el ácido acetilsalicílico, los inhibidores de los receptores de ADP, los beta bloqueantes y las estatinas en todos los pacientes y los IECA o los BRA en pacientes con FEVI < 40%. La terapia clínica óptima al momento del alta fue calculada como el porcentaje de pacientes que recibieron atención “perfecta”. El puntaje de rendimiento del hospital fue definido por el alta de pacientes con tratamiento clínico óptimo.

Resultados

De 202 213 pacientes con IM, 20 271 (10% en general, 8.3% con IMEST y 11.2% con IMsEST) fueron candidatos para la prescripción de AA al momento del alta hospitalaria. Entre los pacientes que cumplieron los requisitos, en 2 940 (45%) se indicaron AA. No se observó modificación significativa con el tiempo en la proporción de empleo de AA entre los pacientes que cumplieron los requisitos entre 2007 (15%) y 2010 (14.3%).

Los pacientes en quienes se prescribió AA al momento alta tuvieron mayor probabilidad de haber recibido estos fármacos antes de la internación y de tener antecedentes de IC clínica; pero, paradójicamente, presentaron menor probabilidad de tener antecedentes de DBT.

La prescripción de AA fue menor en pacientes con DBT sin IC clínica (7.8%) en comparación con aquellos con IC clínica con DBT (17.7%) o sin ella (16.6%) (p < 0.001). La prescripción de AA al alta (14.5%) resultó inferior en comparación con los beta bloqueantes (97.3%), el ácido acetilsalicílico (97.1%), las estatinas (88.2%), IECA/BRA (87.4%) y el clopidogrel (70.6%). Entre los pacientes candidatos a recibir AA, el 68.9% fue tratado con terapia clínica óptima al momento del alta hospitalaria. Entre los pacientes que recibieron terapia clínica óptima y eran candidatos a recibir AA, el 16.1% recibió prescripción para AA al alta. Entre los pacientes con indicación de AA, el 14.6% tenía sólo DBT, el 47.6% sólo IC clínica y el 37.8%, tanto DBT como IC clínica.

La indicación de AA al momento del alta varió sustancialmente entre los hospitales, desde 0% a 100% de los pacientes candidatos (mediana: 11.1%). Menos del 2% de los centros empleó AA en > 50% de los pacientes candidatos a dicha terapia. Se observó una variación regional significativa en los patrones de prescripción de AA entre los centros del oeste y del noreste de los EE.UU., con predominio en los primeros. No se observaron diferencias significativas de acuerdo con los servicios cardiológicos ofrecidos o el número de camas. La prescripción de los fármacos basada en pruebas al momento del alta hospitalaria fue, en general, elevada y comprendió el ácido acetilsalicílico, los inhibidores de los receptores de ADP, los beta bloqueantes, IECA/BRA y las estatinas. Además, se observaron incrementos pequeños en el empleo proporcional de ácido acetilsalicílico, inhibidores de los receptores de ADP y beta bloqueantes e incrementos moderados en IECA/BRA y estatinas entre los cuartiles de empleo hospitalario de AA. Asimismo, la mediana del puntaje de rendimiento hospitalario aumentó modestamente entre cuartiles de empleo de AA, desde 91.2% en el cuartil más bajo hasta 94.4% en el más alto.

Discusión

Los resultados del presente estudio mostraron que, si bien el 10% de los pacientes con IM era candidato al tratamiento con AA, sólo a 1 de cada 7 se les prescribieron estos fármacos al momento del alta. Además, la indicación de AA al alta pareció estar influenciada por la presencia de IC clínica más que de DBT. La proporción de prescripción adecuada de AA (14.5%) fue menor de un quinto en comparación con los beta bloqueantes, el ácido acetilsalicílico, las estatinas e IECA/BRA. Por último, si bien el empleo de AA varió entre los hospitales, en sólo el 2% de ellos la proporción de prescripción de AA excedió el 50% de los pacientes candidatos.

Con el agregado de la terapia con AA a los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y síntomas moderados a graves de IC ha mejorado la supervivencia y han disminuido las internaciones. El estudio EPHESUS amplió las indicaciones de AA en pacientes luego del IM, y en este estudio se observó una reducción en la mortalidad.

En general, los investigadores observaron altas tasas de administración de otras terapias recomendadas, pero una indicación infrecuente de AA aun en los pacientes candidatos tratados con todas las demás terapias basadas en las normativas. Los autores señalan que estos hallazgos sugieren una desconexión entre el empleo de AA y otras terapias recomendadas luego del IM.

Existen varios factores que pueden contribuir con el escaso empleo de AA observado. Las mediciones de rendimiento de ACC/AHA para el IMEST o el IMsEST no incluyen la prescripción de AA como medición de rendimiento en pacientes internados con IM. Además, los profesionales clínicos podrían dudar del empleo de AA por el temor de la aparición de hiperpotasemia u otros efectos adversos, como ginecomastia o reducción de la libido. A pesar de tener un perfil más favorable de efectos adversos, el empleo de eplerenona no ha sido considerable, probablemente por el alto costo.

La educación de profesionales de la salud respecto de las indicaciones y contraindicaciones de la terapia con AA podría mejorar el empleo de estos fármacos. Asimismo, la lenta adopción de la indicación de AA podría, en parte, estar causada por los incentivos limitados para patrocinar programas educativos por la industria farmacéutica para esta clase de agentes.

El análisis post hoc del estudio EPHESUS sugirió el beneficio del tratamiento crónico con eplerenona en pacientes que tuvieron IM, con DBT o sin ella. Dado el mayor riesgo absoluto de complicaciones cardiovasculares en pacientes con DBT, la reducción de riesgo en el estudio EPHESUS fue mayor en pacientes con DBT que sin esta enfermedad. Los autores destacan que, si bien la DBT constituye una indicación de AA según las normativas terapéuticas en pacientes luego del IM con disfunción ventricular izquierda, independientemente de la presencia de IC, la frecuencia de prescripción de AA fue significativamente inferior en pacientes con DBT sin IC en comparación con pacientes con IC, con DBT o sin ella. Esto sugiere que los clínicos continúan considerando a los AA como tratamiento principalmente para la IC sintomática, pero no para pacientes diabéticos que presentaron IM con presencia de disfunción sistólica asintomática del ventrículo izquierdo. Igualmente, frente al inicio de múltiples terapias recomendadas por las normativas en poco tiempo, los médicos pueden diferir el inicio de AA en forma ambulatoria. No obstante, los resultados del estudio EPHESUS mostraron un beneficio adicional respecto de la mortalidad dentro de los 30 días del inicio de eplerenona.

Conclusiones

En el presente estudio realizado en los EE.UU., el 10% de los pacientes con IM tenía indicación de AA, pero sólo a 1 de cada 7 de ellos se le prescribió esta terapia al momento del alta hospitalaria, a pesar de que el empleo de AA en este contexto ha demostrado mejorar la mortalidad a largo plazo. El factor más importante asociado con la prescripción de AA es la IC, con un menor empleo en pacientes con disfunción sistólica asintomática del ventrículo izquierdo y DBT.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica