Nuevas alternativas terapéuticas para la enfermedad coronaria

Introducción

Las nuevas endoprótesis coronarias con everolimús (EAE) han mostrado superioridad frente a las endoprótesis con fármacos (EAF) de primera generación. También, el prasugrel mostró mejores resultados clínicos y menor riesgo de trombosis de la endoprótesis que el clopidogrel cuando fueron utilizados en síndromes coronarios agudos (SCA) tratados en forma invasiva. No existen aún datos que comparen la eficacia del prasugrel frente al clopidogrel en pacientes con enfermedad no protegida del tronco de la coronaria izquierda (ENPTCI) tratados con EAE.

El objetivo de este estudio retrospectivo fue comparar los resultados clínicos y el grado de inhibición de la agregación plaquetaria alcanzados por ambos agentes, en pacientes con ENPTCI tratados con EAE.

Pacientes y métodos

El registro de los pacientes con ENPTCI tratados con EAF y EAE en Florencia, Italia, comenzó en 2004. Para el estudio se identificaron en el registro aquellos pacientes que habían recibido una EAE y a los que se les había realizado una evaluación de la reactividad plaquetaria mediante la prueba del adenosín difosfato (ADF). Fueron excluidos los pacientes que requirieron un procedimiento percutáneo de emergencia, aquellos en los que se anticipaba un mal cumplimiento terapéutico para el tratamiento antiagregante plaquetario por el término de un año y aquellos que presentaban alta reactividad plaquetaria (prueba de agregación residual con ADF > 70%), estando en tratamiento con fármacos del grupo del prasugrel y clopidogrel. Se definió la enfermedad coronaria de múltiples vasos cuando se comprobó una estenosis > 70% en más de una arteria coronaria, además del tronco de la coronaria izquierda. Se definió como “revascularización completa” cuando se logró la eficacia en todos los vasos afectados durante la internación o hasta 30 días después de una intervención sobre la ENPTCI.

Se utilizaron heparina e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa a discreción del operador. Todos los pacientes recibieron una dosis inicial de carga de clopidogrel (600 mg) o prasugrel (60 mg) antes de la angiografía. Se realizaron controles de seguimiento al mes, a los 6 meses y a los 12 meses del procedimiento. A todos los pacientes incluidos en el estudio se les programó una angiografía de seguimiento entre los 6 y los 9 meses posteriores al procedimiento.

El criterio principal de valoración del estudio fue un criterio combinado de mortalidad por causas cardíacas dentro del año posterior y la aparición de un infarto de miocardio (IAM). Los criterios secundarios de valoración fueron la muerte por causa cardíaca, IAM, accidente cerebrovascular isquémico, trombosis de la endoprótesis, sangrado intenso y grado de inhibición de la agregación plaquetaria.

Los datos de las variables interrumpidas fueron expresados como frecuencias y los de variables continuas, como media ± desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico. Se utilizó la prueba de la chi al cuadrado para comparar variables categóricas y la prueba de la t de Student bilateral para datos independientes. La prueba del orden de Mann-Whitney se utilizó para las variables continuas. Se generaron curvas de supervivencia utilizando el método de Kaplan-Meier. Las diferencias entre los grupos se analizaron con la prueba del orden logarítmico. El análisis multivariado del criterio principal de valoración se realizó mediante el modelo del riesgo proporcional escalonado de Cox.

Resultados

Entre enero de 2004 y diciembre de 2011, 252 pacientes con ENPTCI recibieron una intervención con colocación de una EAE y tuvieron una evaluación de la actividad plaquetaria residual. De este grupo, 104 pacientes recibieron clopidogrel y 148, prasugrel. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos respecto de las características demográficas de base, los puntajes clínicos de la enfermedad, las características angiográficas o el tratamiento recibido.

La reactividad plaquetaria residual fue menor en el grupo de prasugrel respecto del grupo de clopidogrel (37 ± 17% y 45 ± 15%, respectivamente; p < 0.001).

Todos los pacientes fueron seguidos hasta un año posterior al procedimiento. La aparición de los criterios combinados de valoración fue del 1.3% en el grupo de tratamiento con prasugrel y de 9.6% en el grupo tratado con clopidogrel (p = 0.002; potencia estadística: 83%). La diferencia se mantuvo para cualquiera de los dos criterios. Hubo 8 instancias de muertes por causa cardíaca (3 muertes súbitas, 5 insuficiencias cardíacas congestivas [ICC] refractarias) en el grupo que recibió clopidogrel, mientras que sucedieron 2 muertes por ICC en el grupo tratado con prasugrel.

Hubo 2 IAM en el grupo de tratamiento con clopidogrel y ninguno en el otro. En el grupo de clopidogrel se detectaron 3 episodios de trombosis de la endoprótesis, frente a ninguno en el grupo tratado con prasugrel (p = 0.038). El análisis de las curvas de supervivencia libre de la aparición de alguno de los componentes del criterio principal de valoración mostró una tasa de supervivencia libre de eventos del 98% en el grupo de prasugrel y del 90% en el grupo de clopidogrel (p = 0.011).

En el análisis multivariado, los únicos factores que se relacionaron en forma significativa con el riesgo de presentar el criterio principal de valoración fueron el tratamiento con prasugrel, que mostró un efecto protector (cociente de riesgo instantáneo: 0.17; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.04 a 0.77) y la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) < 0.40, que mostró un efecto de aumento del riesgo (cociente de riesgo instantáneo 4.33; IC 95%: 1.30 a 14.4).

La incidencia de sangrado intenso fue baja y similar en ambos grupos.

Discusión

Los hallazgos principales del presente estudio fueron los siguientes: en primer lugar, en pacientes tratados con EAE por ENPTCI, el tratamiento con prasugrel se asoció con mayor inhibición de la agregación plaquetaria, sin sangrado intenso, en comparación con los pacientes tratados con clopidogrel; en segundo lugar, la menor reactividad plaquetaria residual en el grupo tratado con prasugrel se asoció con mejores resultados clínicos un año después del procedimiento.

Varios estudios han mostrado que una alta reactividad plaquetaria es predictiva de episodios adversos graves, incluida la trombosis de la endoprótesis, lo que sugiere que la adecuada inhibición de la agregación plaquetaria desempeña un papel clave en los resultados clínicos de los pacientes con ENPTCI tratados con endoprótesis.
En este estudio, los pacientes en tratamiento con prasugrel tuvieron menor mortalidad por causas cardíacas o IAM que los sujetos que recibieron clopidogrel. En este último grupo, asumiendo que las 3 muertes por causas cardíacas pudieron deberse a trombosis de la endoprótesis, sucedieron en total 6 complicaciones trombóticas. Por el contrario, no aconteció episodio alguno en el grupo de tratamiento con prasugrel.

Los resultados están en concordancia con otros 2 estudios que compararon el prasugrel con el clopidogrel (TRITON 44 y TIMI 38). Al igual que en otros grupos de pacientes de alto riesgo (como los pacientes con IAM con elevación del ST y diabetes), en el grupo con ENPTCI, el prasugrel presenta un mejor perfil de riesgos y beneficios y podría ser considerado el fármaco de elección en estas circunstancias.

Conclusiones
Como limitaciones metodológicas, los autores señalan que debe tenerse en cuenta que se trató de un estudio sin distribución al azar de los tratamientos y realizado en un único centro, por lo cual sus resultados deben considerarse solamente como generadores de hipótesis, que deben confirmarse en estudios futuros. A pesar de ello, es improbable que las diferencias observadas se deban exclusivamente al azar.