Penfigo herpetiforme en un niño de 9 años

El pénfigo herpetiforme (PH) es una enfermedad vesículo ampollar autoinmune poco común descripta por Jablonska y col. Se presenta como placas eritematosas, anulares, vesiculares, pruriginosas, similares a la dermatitis herpetiforme. Las características histopatológicas incluyen espongiosis eosinofílica y neutrofílica, y los hallazgos de inmunofluorescencia son característicos de pénfigo. El PH principalmente afecta adultos si bien se han descripto casos en niños de forma infrecuente.

Generalmente responde favorablemente a la dapsona. Se reporta el caso de un niño con PH cuya enfermedad fue refractaria a múltiples medicamentos. La erupción resolvió con metotrexato, no reportado previamente en la literatura.

Reporte del caso.

Se presenta un niño de 9 años con antecedentes de lesiones eritematosas extremadamente pruriginosas, vesiculares, de 8 meses de evolución  que afectan la mayoría de la superficie cutánea. El exámen físico reveló varias placas eritematoedematosas redondeadas, anulares, erosionadas focalmente con costras que comprometen las piernas, brazos, espalda, pecho y abdomen, en las que se observaban vesículas de 2 a 5 mm (fig 1).

Figura 1. (A) Placas anulares eritematosas con vesículas y costras (B) Vista cercana de las placas con vesículas.(C) Un anillo de vesículas que rodean una erosión anular con costras.

El exámen histopatológico de tres biopsias reveló espongiosis neutrofílica y eosinofílica con formación de vesículas intraepidérmicas y varios neutrófilos, eosinófilos y linfocitos en dermis superficial (fig 2). La inmunofluorescencia directa de piel normal reveló depósitos moderados de Ig G e intensos de C3 en la superficie de las células epidérmicas, característico de pénfigo.

Figura 2. (A) Biopsia de muslo izquierdo que muestra espongiosis epidérmica y vesículas intraepidérmicas conteniendo eosinófilos y un infiltrado dérmico perivascular compuesto por eosinófilos y linfocitos. (B) Una vista a mayor aumento de A.

La inmunofluorescencia indirecta fue negativa.

Luego de realizar el diagnóstico de PH, se indicó dapsona 50 mg día, mofetil micofenolato 750 mg dos veces al día, azatioprina 175 mg día, rituximab 375 mg/m2 semanal por 5 semanas, doxiciclina 50 mg y nicotinamida 250 mg dos veces al día y eritromicina 333 mg dos veces al día sin mejoría significativa.

El paciente requirió prednisona 25 mg diarios para controlar los brotes de la enfermedad.

Finalmente, se comenzó con metotrexato oral que se incrementó a 15 mg semana. El paciente mejoró gradualmente, logrando remisión clínica completa a los 21 meses luego de comenzado el metotrexato.  Permaneció libre de enfermedad por 22 meses luego de discontinuar el metotrexate y prednisona.

El pénfigo herpetiforme es una variante rara de pénfigo que combina las características clínicas de dermatitis herpetiforme y las inmunológicas de pénfigo.

El exámen histopatológico demostró espongiosis neutrofílica y eosinofílica con formación de vesículas y depósitos intercelulares de IgG y C3 en la epidermis en la inmunofluorescencia directa.

La inmunofluorescencia indirecta puede ser positiva o negativa y fue negativa en este caso.

El pénfigo herpetiforme generalmente responde fácilmente a la terapia médica, y la mayoría de los pacientes experimentan remisión completa luego del tratamiento. Es generalmente efectivo en adultos y niños el tratamiento con dapsona de 50 a 300 mg diarios para adultos y 2 mg/kg diarios en niños, por 6 a 24 meses. 

Puede utilizarse azatioprina 50 mg día para tratar efectivamente el PH en niños. Si la dapsona es inefectiva pueden ser útiles agentes inmunosupresores como los corticoides.

El paciente no manifestó beneficio con dapsona y azatioprina y requirió dosis moderadas a altas de corticoides para controlar la enfermedad.

El paciente mejoró gradualmente y eventualmente logró remisión clínica con metotrexato 15 mg semanal, no reportado previamente.  Permaneció con remisión clínica completa a los 22 meses luego de discontinuar el metotrexato y la prednisona.