Una enfermedad de gran costo y mortalidad | 24 FEB 14

Neumonía adqurida en la comunidad

Estrategias para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad, especialmente aquellas que disminuyen la mortalidad y el costo.
Autor/a: Dres. Richard G. Wunderink, Grant W. Waterer N Engl J Med 2014;370:543-51.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

 

Presentación de un caso

Una mujer de 65 años con enfermedad de Alzheimer leve es trasladada desde la residencia geriátrica donde vive al departamento de urgencia por presentar tos productiva, fiebre y empeoramiento de su estado de confusión desde 2 días atrás. Se informa que la paciente no ha sido hospitalizada recientemente ni recibió tratamiento antibiótico. Sus signos vitales son: temperatura, 38.4ºC; presión arterial, 145/85 mm Hg; frecuencia respiratoria, 30/minuto; frecuencia cardíaca, 120/minuto y saturación de O2 91% respirando aire ambiente. Se auscultan estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. Está orientada. Recuento de leucocitos, 4.000/mm3; natremia 130 mEq/l y, N ureico en sangre  25 mg/dl. La radiografía de tórax muestra infiltrados en ambos lóbulos inferiores. ¿Cuál es el tratamiento y dónde debe ser internada?

 

Problema clínico

A veces, a la neumonía se la menciona como el asesino olvidado. La OMS estima que la causa de muerte más común en todo el mundo es la infección del tracto respiratorio inferior (es la tercera causa de mortalidad más común), con casi 3,5 millones de muertes por año. En EE. UU, la neumonía y la gripe juntas constituyen la novena causa de muerte y fueron responsables de casi 50.000 muertes en el año 2012. Es probable que este número esté subestimado debido a que las muertes por sepsis (más comúnmente originada en una neumonía) y por otras enfermedades (por ej., cáncer y enfermedad de Alzheimer) en las cuales la neumonía es el cuadro terminal, se codifican aparte.

Los pacientes que sobreviven a una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) cuya gravedad requirió la hospitalización muestran mayores tasas de mortalidad en los años siguientes al episodio, aun las personas jóvenes sin enfermedad subyacente. La internación hospitalaria de pacientes con NAC también es costosa, especialmente la misma debe hacerse en una unidad de terapia intensiva (UTI). Debido al costo económico y la mortalidad de la NAC y la heterogeneidad de su manejo, Centers for Medicare y Medicaid Service y la Joint Commission tomaron medidas para mejorar la calidad, informando los resultados y apoyando las posibles iniciativas de pago por desempeño.

Estrategias y evidencia

Diagnóstico
El diagnóstico de NAC no es difícil en los pacientes sin una enfermedad cardiopulmonar subyacente. La triada que pone en evidencia esa infección (fiebre, escalofríos y leucocitosis), la presencia de signos o síntomas respiratorios (tos,  mayor producción de esputo, disnea, dolor torácico o semiología pulmonar anormal) y un infiltrado nuevo o la modificación de los infiltrados ya existentes en la radiografía, comúnmente permiten el diagnóstico preciso de la NAC.

El diagnóstico de NAC en los pacientes con cáncer de pulmón, fibrosis pulmonar y otras enfermedades pulmonares infiltrantes crónicas o insuficiencia cardíaca congestiva, puede ser muy difícil. Las presentaciones atípicas también complican el diagnóstico. En los ancianos, es posible que la única manifestación inicial de la NAC sea la confusión, lo que retrasa su diagnóstico. Los infiltrados observados en las radiografías de tórax también pueden ser muy tenues de modo que 1 solo radiólogo puede pasar por alto los infiltrados hasta en el 15% de los casos, y 2 radiólogos que observan la misma radiografía estarán en desacuerdo en el 10% de los casos.

Manejo inicial

Elección del tratamiento antibiótico
Cuando el paciente se presenta por primera vez se deben tomar 3 tres decisiones casi simultánemente—la elección del antibiótico, la extensión de los estudios para determinar la causa de la neumonía y el lugar apropiado para la atención del paciente (la casa, la sala general del hospital o la UTI).

Los antibióticos aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la NAC son numerosos, y mediante ensayos aleatorizados y controlados los compararon con los antibióticos previamente aprobados para la NAC. La clave para un tratamiento apropiado es adecuar la terapia para eliminar Streptococcus pneumoniae y las bacterias patógenas atípicas (micoplasma, clamidia y legionela).

En los pacientes ambulatorios, lo más importante es cubrir las bacterias atípicas, especialmente en los adultos jóvenes quienes, en general, ya están inmunizados por la vacunación grupal realizada en la lactancia y la niñez, con la aplicación de una vacuna neumocócica conjugada, lo que ha disminuido las tasas de neumonía neumocócica.

Los principales factores que influyen en la elección del agente para el tratamiento de un episodio particular entre el gran número de antibióticos orales aprobados son los antibióticos de uso reciente (los cuales pueden asociarse al riesgo de resistencia de clase) y los costos. Los macrólidos, la doxiciclina y las fluoroquinolonas son los más apropiados para los patógenos bacterianos atípicos.

Como tratamiento de primera línea para los pacientes internados en salas comunes, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) recomiendan una fluoroquinolona de acción respiratoria (400 mg/día de moxifloxacina o 750 mg/día de levofloxacin) o la combinación de una cefalospporina de segunda o tercera generación con un macrólido.

Estas recomendaciones se basan principalmente en grandes bases de datos administrativas de los pacientes internados, las que muestran menor mortalidad con el uso de los antibióticos recomendados, comparados con otros antibióticos o sus combinaciones. Los proyectos para mejorar la calidad también muestran que la mayor adherencia al tratamiento se acompaña de menor mortalidad y estancia hospitalaria.

Aunque S. pneumoniae sigue siendo la causa más común de NAC que requiere internación en la UTI, el tratamiento recomendado es la combinación de una cefalospporina con una fluoroquinolona o un macrólido. La evidencia surgida de la observación indica que la combinación de macrólidos puede lograr mejores resultados. Dado que las fluoroquinolonas tienen esencialmente el mismo espectro antibacteriano que los macrólidos, la mejor evolución relacionada con el uso de macrólidos puede explicarse por sus efectos no bactericidas, como la inmunomodulación.

Momento de iniciación del tratamiento


La medición de la calidad del manejo de la NAC en la que se basan Medicare y Medicaid es la administración de la primera dosis de antibiótico dentro de las 6 horas de la presentación. Este parámetro fue modificado a partir del análisis prospectivo de una gran base de datos de Medicare, que muestra que un intervalo de más de 4 horas entre la presentación inicial y la primera dosis de antibiótico se asocia con mayor mortalidad hospitalaria. Sin embargo, el esfuerzo por disminuir dicho lapso ha dado lugar al mayor uso de antibióticos inapropiados para pacientes que no presentan NAC, con consecuencias adversas como la colitis por Clostridium difficile, sin conseguir la correspondiente disminución de la mortalidad. Un lapso más corto para la administración del antibiótico puede ser simplemente un marcador de múltiples patrones de atención beneficiosa (por ej., el menor hacinamiento en el departamento de urgencia, la pronta reanimación con líquidos o el reconocimiento de la insuficiencia respiratoria, y por lo tanto, la intervención temprana) que se asocian con mejores resultados.

La guía IDSA-ATS actual no recomienda un momento determinado para la primera dosis de antibiótico pero, en su lugar, apoya el tratamiento apenas realizado el diagnóstico. La excepción son los pacientes en shock en quienes los antibióticos deben ser administrados dentro de la primera ahora de haberse presentado la hipotensión. Un estudio de observación de pacientes con shock séptico mostró un descenso de las tasas de supervivencia del 8% por cada hora de retraso.

Duración del tratamiento antibiótico
La duración del tratamiento antibiótico recomendada actualmente por IDSA-ATS para la NAC es 5-7 días. No hay evidencia de que cursos más prolongados consigan mejores resultados, aun en los pacientes gravemente enfermos, a menos que estén inmunocomprometido.

Tratamiento de los pacientes con riesgo de infección por organismos resistentes

Aunque las recomendaciones antes mencionadas se aplican a la mayoría de los pacientes con NAC, los médicos necesitan identificar a aquellos con mayor riesgo de infección por bacterias resistentes a los regímenes antibióticos empíricos. Entre ellos, predominan los pacientes con factores de riesgo de neumonía asociada a la atención de la salud. Esta neumonía ha sido catalogada como una entidad diferente, con el fin de identificar a los pacientes cuya neumonía se ha desarrollado fuera del hospital y está causada por patógenos usualmente asociados con la neumonía adquirida en el hospital, o también con la neumonía asociada al ventilador, incluyendo S. aureus meticilina resistente (SAMR) y organismos gram-negativos multirresistentes.

En los informes de los centros de atención terciaria, los pacientes con neumonía asociada a la atención de la salud y cultivos positivos tenían más probabilidades que los pacientes que no cumplían con la definición de neumonía asociada a la atención de la salud de estar infectados por agentes patógenos resistentes y recibir un tratamiento antibiótico inicial inapropiado, lo que se ha asociado a un aumento de la mortalidad entre esos pacientes.

Por lo tanto, para los pacientes con neumonía asociada a la atención de la salud se recomienda el tratamiento dual empírico de amplio espectro para cubrir tanto Pseudomonas Aeruginosa como SAMR. Sin embargo, cada vez se acepta más que si todos estos factores de riesgo se tienen en cuenta como indicadores de tratamiento de amplio espectro, puede dar lugar al exceso de tratamiento antibiótico de muchos pacientes.

El criterio apropiado para el tratamiento de amplio espectro inicial sigue siendo tema de debate. Otro grupo de pacientes en riesgo de infección por patógenos resistentes a los antibióticos de uso habitual en la NAC son aquellos con enfermedades pulmonares estructurales (bronquiectasias o enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave) que han recibido múltiples cursos de antibióticos en forma ambulatoria. En esta población, la frecuencia de la infección por está particularmente aumentada.

Mientras que SAMR comúnmente se encuentra en los pacientes con factores de riesgo de neumonía asociada a la atención de la salud, cada vez es más frecuente hallar una cepa de SAMR adquirida en la comunidad que causa NAC en pacientes previamente sanos, sin neumonía asociada a la atención de la salud u otros factores de riesgo o, S. aureus multirresistente. La producción de exotoxinas por esta cepa (así como la variante sensible a la meticilina) ocasiona manifestaciones características.

Debido a que la presentación clínica de esta infección es mediada desproporcionadamente por exotoxinas, se recomienda el tratamiento con antibióticos que suprimen la producción de toxinas, como la linezolida o la clindamicina (agregada a la vancomicina); estos regímenes se  han asociado a menor mortalidad.

Pruebas diagnósticas


La extensión de las pruebas para identificar al microorganismo causante de la NAC es controvertida. Debido a que los regímenes antibióticos recomendados son efectivos para la mayoría de los pacientes, raramente estas pruebas diagnósticas afectan el tratamiento.

Las pruebas diagnósticas extensivas son más útiles en los pacientes con factores de riesgo de neumonía asociada a la atención de la salud o con NAC grave que requieren internación en UTI, en quienes la probabilidad de estar infectados con bacterias resistentes al tratamiento habitual es mayor.

La prueba para la influenza en la estación del año adecuada es el estudio diagnóstico que más posibilidad tiene de influir en el tratamiento. Dependiendo de la tasa de influenza local, se pueden hacer tratamientos antivirales empíricos y suspenderlos cuando las pruebas son negativas, o pueden iniciarse solamente en el caso que las pruebas sean positivas.
 

 

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