Exploración de la cavidad oral

Introducción

En la práctica diaria de la medicina general un paso ineludible es la exploración de la boca y sus anexos, sin embargo, con mucha frecuencia el clínico aborda este procedimiento en forma incompleta o superficial, pues un examen más minucioso se considera competencia del odontólogo o del estomatólogo. Se debe recordar que existen patologías que pueden ser diagnosticadas en forma oportuna a través de un examen físico adecuado y que están más allá de encontrar piezas dentales con caries, halitosis o candidiasis. Además, resulta obligatorio el saber que algunas patologías dependen de las modas, como es el caso del uso de piercings.

Este trabajo no pretende ser exhaustivo y sólo tiene por objetivo llamar la atención del médico general para realizar una exploración sistemática, completa y rutinaria de la cavidad oral en todo paciente, la que debe incluir labios, surco gingivolabial, encías, dientes, lengua, piso de la boca, el paladar en sus dos porciones, la úvula y la fosa amigdalina.

Elementos anatómicos de la boca¹

La boca es una cavidad virtual situada en la cara, por debajo de las narinas y por arriba de la región suprahioidea, dividida por los arcos dentarios en dos porciones. Una es anterolateral y se denomina vestíbulo de la bocala otra es posterior y es la cavidad oral propiamente dicha; ambas ³ cavidades están comunicadas entre sí por los espacios interdentarios y los espacios retromolares. El vestíbulo de la boca es un espacio en forma de herradura limitado por los labios y las mejillas en su pared anterolateral y por lo arcos alveolodentarios en su pared posterointerna; ambas mitades se unen en el surco o canal vestibular superior e inferior.Estos canales presentan en la línea media un repliegue mucoso, el frenillo del labio; más saliente en el labio superior que para el inferior.

En la boca se distinguen las paredes que la limitan y las formaciones que contiene o que se agrupan cerca de ella. Las paredes son seis: la anterior, constituida por los labios; la posterior, formada por el velo del paladar y el istmo de las fauces; la superior integrada por la bóveda palatina; la inferior, que corresponde al piso de la boca y por arriba de la que se encuentra la lengua; finalmente, las dos paredes laterales constituidas por las mejillas.

Interrogatorio estomatológico dirigido

En este apartado enunciaremos algunos de los síntomas más frecuentes que el clínico debe tomar en cuenta al interrogatorio y su posible génesis para orientar su diagnóstico.

Halitosis.² Es uno de los signos más frecuentes y se puede presentar de origen oral en caso de procesos infecciosos en amígdalas, tejidos blandos periodontales, caries o bien ser dato que oriente a algún padecimiento sistémico como la insuficiencia renal o la insuficiencia hepática; asimismo, puede estar relacionado con padecimientos de vías aéreas como la rinosinusitis.

Es necesario abundar acerca del tiempo de evolución, bajo qué circunstancias apareció, si tal condición es notoria para aquellos con quien convive el paciente y si ha recurrido a algún tratamiento. Resulta frecuente que en casos de larga evolución se encuentre involucrado el sentido del gusto dando origen a disgeusia. Si se determina que la causa es de origen oral, se deberá referir el paciente con el médico odontólogo para la obturación de la caries; se educará al paciente en técnicas de cepillado, uso de hilo dental e higiene de prótesis removibles, además de uso de enjuagues bucales que contengan clorhexidina y que deben prescribirse haciendo saber al paciente que su uso puede presentar algunos colaterales como alteraciones en la coloración de los dientes y la degustación. También pueden recomendarse colutorios de peróxido de hidrógeno en diluciones menores al 3%; estas medidas generalmente son suficientes para moderar la presencia y dinámica de la biopelícula dental (placa dentobacteriana) y disminuir la halitosis.

Alteraciones de la salivación. La disminución en la producción de la cantidad de saliva es una condición que altera, entre otras cosas, la degustación de los alimentos y el inicio del proceso digestivo y se denomina hiposialia, pudiendo ser inducida por enfermedades como la diabetes³ y ser en este caso manifestación de neuropatía o bien componente de un síndrome de Sjögren, entre otras patologías. Si la producción salival presenta una disminución muy importante, se puede presentar asialia y esta condición a su vez mermar seriamente la percepción de los sabores y alterar la morfología de la lengua.

Otra alteración en la producción de saliva es la sialorrea que se puede definir como la excreción excesiva de saliva siendo resultado de un aumento en su producción y que puede deberse a alteraciones de la mucosa oral, de la lengua, estados de la dentición o factores sicógenos. Cuando esta condición se hace aparente por el fluir de la saliva a través de los labios hablamos de ptialismo y se puede observar durante el embarazo.

Asimismo, no es infrecuente la obstrucción de los conductos de las glándulas salivales por la formación de cálculos (sialolitos) en cuyo caso también se presentará dolor y tumefacción de la glándula afectada (sialoadenitis). Los cuadros de sialolitiasis se observan más frecuentemente en los conductos de Wharton que drenan las glándulas submaxilares y en los de Stenon que drenan las parótidas. Los sialolitos que se encuentran muy cerca del ostium del conducto de Warthon pueden eliminarse por dilatación o incisión intrabucal, pero los situados a una distancia mayor de 15 mm, por encontrarse cerca del nervio lingual, hacen necesaria la canalización del paciente con un especialista.

Para el caso de la sialolitiasis ubicada en el conducto de Stenon la derivación con un estomatólogo será obligada, pues se debe recordar que guarda una relación anatómica estrecha con el nervio facial.

Odontalgia.⁴ El dolor en las piezas dentarias puede ser originado en los tejidos componentes del diente o por afección de los tejidos circundantes, el clínico además deberá tener en cuenta que pueden existir patologías que presentan odontalgia de origen no odontológico, como en casos de sinusitis que afecten los senos malares o neuralgia del trigémino en su ramas maxilar superior o inferior.

Se debe hacer mención de que el dolor de origen odontológico más frecuente es aquel que se origina por caries que afecta la pulpa del diente, en cuyo caso se habla de pulpitis. En muchas ocasiones este cuadro debe ser resuelto de primera instancia por el médico general y es recomendable que ante la presencia de múltiples clases de gérmenes que componen la flora bacteriana de la cavidad oral, se use clindamicina además de antiinflamatorios y analgésicos. Otro origen frecuente de odontalgia lo constituyen los fenómenos de tipo inflamatorio que afectan los tejidosde soporte del diente, lo que se denomina periodontitis, cuadro que en forma muy frecuente se hace crónico y en etapas avanzadas propicia debilitamiento de los tejidos con aumento de la movilidad de la pieza que en ocasiones termina por perderse

Otro cuadro que origina odontalgia es la infección con subsecuente acumulación de material purulento en el espacio que existe entre el hueso y el ligamento periodontal formando un absceso. El médico general frecuentemente será requerido para otorgar las primeras medidas terapéuticas en tanto se obtiene atención odontológica, en cuyo caso se maneja de forma similar a la pulpitis.

Una situación que merece consideración especial es el tratamiento del dolor odontológico por las connotaciones de orden físico y sicológico que implica independientemente de su etiología. Se dice que es una de las experiencias dolorosas más intensas y el médico general debe manejarla de la forma más efectiva posible, por lo que es recomendable usar de primera intención tramadol,⁵ fármaco que reúne características que lo hacen casi de primera elección, como su posología, rapidez de acción y reducida presentación de efectos adversos. Existirán casos en los que la intensidad del síntoma, por ser leve, o los colaterales del medicamento limiten su uso y donde sea más recomendable usar ketorolaco.

Gingivorragia. Es el sangrado proveniente de las encías, puede ser dato clínico de enfermedades sistémicas que lo presentan como síntoma agregado por deficiencia de plaquetas o trastorno de los mecanismos de coagulación como en la insuficiencia hepática, las leucemias, trombocitopenia severa, enfermedades genéticas como la hemofilia o la enfermedad de Werlhof y estados graves de enfermedades que cursen con coagulopatía por consumo. También, es frecuente observar tal condición durante el embarazo y se la califica como consecuencia de gingivitis gestacional.

Afortunadamente, las causas más comunes son aquellas que tienen origen local por una mala técnica de cepillado, lo que conduce a una inflamación crónica de las encías con presencia de tejido friable que sangra al menor traumatismo. En este caso es indispensable instruir al paciente en la elección de un dentífrico adecuado, cepillo dental con cerdas de mediana firmeza, efectuar una buena técnica de cepillado y el uso de hilo dental de preferencia sin cera.

Antecedentes de exodoncia. Resulta importante que en el interrogatorio se aborden los antecedentes de extracción dentaria y uso subsecuente de prótesis dentales para averiguar el comportamiento del paciente ante los anestésicos locales y los fármacos utilizados posterior a estos procedimientos, así como los cuidados que prodiga a las prótesis removibles y los probables colaterales derivados de su uso. Una vez que se inicia la exploración, siempre será recomendable quitar las prótesis removibles con el propósito de evitar accidentes y observar el estado de los dientes y las porciones donde las encías tienen contacto con las mismas.

Exploración de la cavidad oral

Labios. Son dos repliegues músculo membranosos, uno inferior y otro superior, adaptados a la convexidad de los arcos alveolodentarios. Las extremidades de los labios se unen constituyendo la comisura de los labios y sus bordes libres limitan el orificio bucal.

Representan el primer paso en la inspección de la boca, su borde libre presenta una capa mucosa muy adherente, altamente inervada por terminales sensitivas procedentes del nervio suborbitario para el labio superior y del mentoniano para el labio inferior; los nervios motores proceden del nervio facial y están ricamente vascularizados, lo que les da un color rosado. La primera condición que debe observarse es su integridad (labio leporino) y simetría por lo que si se observa abatimiento de alguna de las comisuras es de esperar que el paciente presente secuelas por paresia del VIIº par craneal, lo que se hace más evidente si se pide al paciente que muestre los dientes.

Para observar la coloración es deseable que en el caso de las mujeres se remueva completamente la pintura de labios. Cuando la coloración es azul-violácea sabemos que el paciente presenta hipoxemia, la que en ausencia de otros signos, muy probablemente será propiciada por alguna cardiopatía o neumopatía crónica; por el contrario, si se aprecia palidez pudiera orientar al clínico a una probable anemia.

Debe observarse el estado de la piel, ya que puede presentar alteraciones derivadas de los cambios en el tejido conectivo por la acción de los rayos UVA que reducen su resistencia y elasticidad, más evidentes en las zonas expuestas. Lo anterior da como resultado que no sea infrecuente encontrar elastosis solar, entidad que le da a la piel una apariencia correosa, de color amarillo pajizo, rugosa y deteriorada por la intemperie, observada en personas que pasan mucho tiempo al aire libre. Además de lo anterior, es importante poder distinguir lesiones ulcerosas de las cuales las más frecuentes son las de origen herpético.

Otra alteración frecuente de observar a la inspección son las lesiones conocidas como queilitis6 comisural, que es resultado de la presencia de C. albicans, la cual ataca preferentemente a los niños, aunque también puede verse en adultos. Tal condición puede deberse a estados carenciales como en el síndrome de Phummer-Vinson que tiene su génesis en un deficiente aportede hierro y vitaminas del complejo B. Existe también la queilitis 5 bacteriana de etiología estreptocócica que deberá ser tratada con betalactámicos, y la queilitis por contacto, asociada a fenómenos de hipersensibilidad, debida a sustancias contenidas en los lápices labiales. La exploración también debe comprender la palpación bidigital y antes de realizarla se debe interrogar previamente al paciente si presenta alergia al látex. La palpación tendrá por objeto identificar formaciones anormales en el espesor de los labios.

La eversión de los mismos permitirá observar el estado de la mucosa, que debe ser rosada y húmeda; esta maniobra también es útil para evaluar el estado de la mucosa que cubre el surco vestibular superior e inferior, así como los frenillos. Existen ocasiones en que el tamaño de éstos últimos condiciona dificultad para el lenguaje articulado (dislalia); cuando se identifica este problema basta con administrar anestésico local en forma de gel o spray y seccionarlo tomando en cuenta que ocasionalmente hay necesidad de ligar los vasos si existe sangrado excesivo. Es importante mencionar que existen variaciones normales del estado de la mucosa como la presencia de manchas o glándulas de Fordyce que son glándulas sebáceas ectópicas constituidas por numerosas formaciones como pequeñas placas, ligeramente elevadas de color blanco amarillento.