Problemas asociados con el respirador (nuevas definiciones)

Abreviaturas
NAR: neumonía asociada con el respirador EAR: episodio asociado con el respirador TAR: trastorno asociado con el respirador CIRR: complicación infecciosa relacionada con el respirador

En 2002, los Centros para la Prevención y el Control de enfermedades de los EEUU (CDC) definieron la neumonía asociada con el respirador (NAR) como: una alteración radiográfica nueva o progresiva que aparece en un paciente con respiración asistida (o dentro de las 48 horas de ésta), que debe también tener uno o más signos sistémicos (fiebre, leucopenia o leucocitosis o alteración del estado mental en los mayores de 70 años) y determinados criterios pulmonares (eg, cambio en las secreciones respiratorias, aparición reciente de tos, disnea, rales, ruidos bronquiales, o empeoramiento en la oxigenación). En pacientes inmunodeprimidos se agregan otros criterios para la NAR.

Esta definición no tiene sensibilidad ni especificidad para la NAR y por lo tanto no se puede emplear con precisión para la vigilancia epidemiológica

Radiografía de tórax

Por ejemplo, la radiografía de tórax puede mostrar una opacidad que podría corresponder a neumonía, atelectasia o derrame pleural, distinciones que son difíciles en una placa portátil. El estudio de Wunderink et al relacionó los últimos hallazgos radiográficos en 69 pacientes con los resultados de sus autopsias. Determinaron que el signo radiográfico más preciso era el broncograma aéreo, con una exactitud diagnóstica del 64%.

Clínica

Los signos y síntomas clínicos son también poco fiables para la vigilancia epidemiológica. En presencia de una opacidad radiográfica y 2 de 3 características clínicas de infección (fiebre, leucocitosis y esputo purulento), la sensibilidad y la especificidad para neumonía osciló entre el 69% y el 75% en un estudio.

Microbiología

La evidencia microbiológica también es problemática, sobre todo porque es difícil distinguir entre colonización e infección. En los estudios fundamentales de Johanson y col., el 22% de 95 pacientes de la unidad de cuidados intensivos sufrieron colonización en 24 horas.

Nuevas definiciones (epidosio asociado con el respirador)

Conociendo esto, el CDC formó un grupo de trabajo para crear una estrategia de vigilancia epidemiológica que pudiera ser empleada por el National Health-care Safety Network (NHSN) para la información pública.

Es imprescindible saber que tanto los trastornos infecciosos (traqueítis, traqueobronquitis y neumonía) como los no infecciosos (atelectasia, embolia pulmonar, edema pulmonar, lesión pulmonar inducida por el respirador y otras) pueden satisfacer esta definición de EAR. La definición tiene 3 niveles:

• Nivel 1: trastorno asociado con el respirador (TAR) - el paciente sufre hipoxemia (definida más arriba) durante más de 2 días. No se considera la etiología de la hipoxemia.
   
• Nivel 2: complicación infecciosa relacionada con el respirador (CIRR) –aparece hipoxemia en el marco de infección o inflamación generalizada y se administran antibióticos durante un mínimo de 4 días.
   
• Nivel 3: probable o posible neumonía asociada con el respirador (NAR) –evidencia añadida de exámenes complementarios: leucocitos en la tinción de Gram de material de una muestra de secreción respiratoria de calidad aceptable, o/y presencia de gérmenes respiratorios en los cultivos cuantitativos, en pacientes con CIRR.

Véase el sitio web del CDC(http://www.cdc.gov/nhsn/acute-care-hospital/vae) para más detalles sobre estos niveles.

A través de comentarios de los usuarios durante los primeros meses de la vigilancia de EAR utilizando la NHSN, el CDC identificó varios aspectos de esta definición que fueron modificados o necesitarán modificación: