En la revista The New England Journal of Medicine se presenta el caso de un hombre de 36 años de edad que fue visto en el servicio de urgencias a causa de agitación severa y paranoia. Según los informes, había estado tomando "sales de baño" psicoactivas por vía intranasal y alcohol. Fue retenido por agentes de seguridad. Se realizó una prueba de diagnóstico.

Con frecuencia toma horas o días para que los resultados de los estudios toxicológicos estén disponibles y, por lo tanto, los médicos del departamento de emergencias deben determinar el tratamiento inicial sobre la base de los primeros signos clínicos y síntomas que se observan después de haber ingerido una sustancia tóxica.

Perlas clínicas

• ¿Cómo se diferencian los síndromes tóxicos relacionados con sobredosis de agentes simpaticomiméticos on los de los agentes anticolinérgicos?

Simpáticomiméticos: Los pacientes que han tomado los agentes simpaticomiméticos (por ejemplo: anfetaminas o cocaína) comúnmente se presentan con taquicardia, hipertensión, ansiedad, agitación psicomotora, diaforesis y midriasis, y estos pacientes pueden tener, comportamiento autodestructivo psicótico. Pueden ocurrir convulsiones.

Anticolinérgicos: Los agentes anticolinérgicos (por ejemplo, atropina y sus congéneres y los antidepresivos cíclicos) pueden causar alteración del estado mental, taquicardia, midriasis, retención aguda de orina, disminución de los ruidos intestinales y fiebre, pero no causan sudoración. Un paciente que ha tomado una sobredosis de fármacos anticolinérgicos se dice que está " seco como un hueso, ciego como un murciélago, rojo como un tomate , caliente como un horno, y loco como un sombrerero".

• ¿Cómo son el síndrome de la serotonina y el síndrome neuroléptico maligno típicamente presentes?

Síndrome serotoninérgico: Los pacientes que han tomado grandes dosis de medicamentos serotoninérgicos pueden presentar delirio agitado, disfunción autonómica (fiebre, taquicardia, hipertensión y diaforesis) y signos de hiperactividad neuromuscular. Esta presentación clínica es conocida como el síndrome de serotonina.

Síndrome neuroléptico: El síndrome neuroléptico maligno se caracteriza por fiebre, rigidez muscular, estado mental alterado, inestabilidad autonómica y se presentas en pacientes que recientemente han comenzado a tomar un medicamento neuroléptico prescrito o han tenido un aumento de la dosis.

• ¿Cuál es la presentación típica de un paciente con intoxicación por metcatinona (sales de baño)?

Las "sales de baño " son derivados sintéticos de la catinona, una sustancia química simpaticomimética encontrada en las hojas de la planta de Khat ( Catha edulis ) . El uso de sales de baño se asocia con actividad simpaticomimética y comportamiento psicótico (por ejemplo: paranoia, alucinaciones y comportamiento agresivo y autodestructivo) .

La tríada fundamental de los síntomas es:

•    Aparición repentina de alteración del estado mental
•    Comportamiento agitado
•    Disfunción autonómica

Fue descrita por primera vez por Bell en 1849 en un estudio de pacientes psiquiátricos. Con los años, el delirio inducido por la catinona - ha sido denominado con muchos otros nombres (por ejemplo, la manía de Bell, manía exhaustiva aguda, manía delirante, catatonia letal, delirium agitado, y delirio con excitación), pero está clasificado con mayor precisión como un subconjunto de catatonía maligna excitable.

• ¿Cuáles son los principios de la asistencia del paciente con delirio inducido por la catinona?

En los pacientes con delirio inducido por catinona la sedación inicial debería lograrse con el uso agonistas del Ácido Gamma Aminobutírico tipo A tales como Benzodiazepinas o Propofol. Para minimizar o prevenir el empeoramiento de la pirexia y la inestabilidad autonómica que se produce con el uso de antagonistas de la dopamina en estos pacientes, se debe administrar juiciosamente un agente tal como el Haloperidol intravenoso y sólo después de que se inicia la terapia con agonistas de GABA.

La monoterapia con antagonistas de la dopamina se debe evitar porque puede exacerbar el aumento de catecolaminas y la hipertermia que a menudo se producen en pacientes con delirio inducido por catinona - y por lo tanto causar el desarrollo de la catatonía maligna que es característica del síndrome neuroléptico maligno.

Una vez que se ha logrado la estabilidad médica la atención debe centrarse en la inversión de la desregulación de neurotransmisores inducida por catinonas sintéticas.

La Dexmedetomidina es un alfa2 agonista adrenérgico que puede aliviar el exceso de actividad noradrenérgica. Las dosis bajas de Haloperidol pueden administrarse como una infusión continua para tratar el exceso de la transmisión dopaminérgica mesolímbica.

Para evitar la administración de un antagonista de la dopamina solo después de la Dexmedetomidina ha sido descontinuada se puede administrar fenobarbital porque su target son los receptores GABA , ( alfa ) - amino - 3 - hidroxi - 5 - metil - 4 - isoxazol propiónico ( AMPA ) , y los receptores de kainato y en última instancia reduce neuroexcitabilidad.

Artículo original: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1304051