Manejo quirúrgico | 08 DIC 14

Enfermedad y síndrome de Caroli

Se investiga la presentación clínica, sobrevida del paciente y resultados a largo plazo, del manejo quirúrgicode la dilatación congénita de la vía biliar intrahepática, en un escenario multicéntrico.
Autor/a: Dres. Mabrut JY; Kianmanesh R; Nuzzo G, Castaing D; Budjema K; Létoublon C; Adham M; Ducerf C; Pruvot FR y Col Ann Surg 2013; 258(5): 713-721

Introducción

La dilatación de la vía biliar intrahepática (DVBIH) congénita (enfermedad y síndrome de Caroli) es una enfermedad biliar congénita rara, correspondiente al tipo V de la clasificación de Todani de los quistes de la vía biliar (QVB) congénitos [1,2]. La definición comúnmente utilizada para la DVBIH congénita fue reportada por Caroli y col. [3], en 1958 y se corresponde con el tipo I de la DVBIH congénita, de la clasificación radiológica de Guntz y col [4].

La DVBIH congénita resulta de la remodelación anormal de la placa ductal, en respuesta a la dilatación segmentaria y comunicante, sacular o quística, de los conductos biliares intrahepáticos [5]. El diagnóstico de la DVBIH congénita es difícil de establecer, porque la enfermedad no se manifiesta por ningún signo histológico específico. El único signo patognomónico, pero muy inconstante, es el “signo del punto central” [6], que corresponde a los vasos hepáticos vistos en la DVBIH, después del contraste [7].

La enfermedad de Caroli (EC) puede ocurrir también en asociación con la fibrosis hepática congénita (FHC) (que puede resultar en hipertensión portal sin insuficiencia hepática) y/o enfermedad renal (desde ectasia tubular hasta enfermedad poliquística del riñón), siendo llamada entonces síndrome de Caroli (SC) [1]. Cuando se asocia con la FHC, la DVBIH puede ser fuertemente considerada como congénita. Sin esas 2 características (signo del punto central y FHC) la dilatación segmentaria, fusiforme o sacular, de la vía biliar, puede ser considerada congénita sólo cuando converge gradualmente con los conductos biliares intrahepáticos distales y/o proximales normales.

La DVBIH predispone a la estasis biliar, resultando en litiasis intrahepática y complicaciones sépticas, incluyendo episodios recurrentes de colangitis, abscesos hepáticos, septicemia y, finalmente, cirrosis biliar secundaria. Además, la DVBIH está relacionada con un aumento en 100 veces del riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma intrahepático [8]. La morbilidad y la mortalidad están relacionadas con las complicaciones infecciosas y malignas. En los pacientes sintomáticos, las complicaciones sépticas y oncológicas son rápidamente mortales [3,9,10].

Los factores relacionados con la enfermedad, para la decisión del tratamiento, incluyen: (i) la extensión de la enfermedad dentro del hígado; (ii) si las lesiones son o no sintomáticas; (iii) la severidad de las complicaciones sépticas; (iv) la presencia de enfermedad hepática subyacente y/o hipertensión portal; (v) la presencia de enfermedad renal asociada; (vi) la presencia de colangiocarcinoma sincrónico; y (vii) el riesgo de degeneración maligna a largo plazo. Aunque la resección hepática (RH) es considerada el tratamiento de elección, para la extensión unilobular de la enfermedad dentro del hígado [11-15], el manejo de la extensión difusa bilobular de la enfermedad dentro del hígado y/o la FHC asociada, es aún desafiante, como lo demuestra la escasa literatura [16].

El objetivo de este estudio, realizado por la Asociación Francesa de Cirugía,  fue investigar la presentación clínica, sobrevida del paciente y resultados a largo plazo, del manejo quirúrgico (RH o trasplante de hígado [TH]) de la DVBIH congénita en un escenario multicéntrico.


Pacientes y métodos

Población en estudio y recolección de datos
Se efectuó un estudio multicéntrico enfocado en el manejo quirúrgico de los QVB, bajo los auspicios de la Asociación Francesa de Cirugía. Los registros médicos de 600 pacientes (incluyendo datos demográficos, intervenciones quirúrgicas previas por enfermedad hepatobiliar y pancreática (HBP), síntomas clínicos exámenes bioquímicos y de imágenes, datos operatorios, reportes histopatológicos, duración del seguimiento alejado y resultados a largo plazo) fueron recolectados retrospectivamente utilizando cuestionarios estandarizados computarizados en línea (http://www.chirurgie-viscerale.org).

De ser necesario, se obtuvieron datos adicionales por intercambio de correos electrónicos o llamadas telefónicas con el centro de referencia. Un total de 106 pacientes se presentó con QVB de tipo I a tipo IV-B y 194 con QVB de tipo V, de la clasificación de Todani. Los registros médicos e histopatológicos y los estudios por imágenes de los 194 pacientes con dilataciones de la vía biliar, limitadas estrictamente al árbol biliar intrahepático (considerados como presentando QVB tipo V de Todani), fueron sistemáticamente revisados por 3 de los coautores (JYM, RK, JFG).

Treinta y nueve casos dudosos (20,1%), potencialmente correspondientes a DVBIH adquirida a causa de una obstrucción biliar proximal, tal como estenosis benigna o maligna o litiasis intrahepática primaria obstructiva, fueron excluidos. Finalmente, durante un período de 33 años (entre 1978 y 2011) un total de 155 pacientes fue identificado como teniendo DVBIH congénita (incluyendo EC o SC) y fue incluido en este estudio. Los mismos provenían de 26 centros quirúrgicos occidentales (incluyendo 24 centros académicos) y 110 pacientes (71,0%) fueron manejados desde el 2000 hasta el 2011.

Definiciones
La extensión de la enfermedad dentro del hígado (unilobular o bilobular), la localización y forma de la DVBIH y la presencia del signo del punto central (Fig. 1), fueron evaluadas después de una cuidadosa revisión de los estudios por imágenes. Los pacientes fueron clasificados luego en 3 subgrupos, de acuerdo con la subclasificación radiológica de Guntz y col. [4], de la DVBIH congénita: tipo I, correspondiente a la dilatación sacular tipo “racimo de uva” de los conductos biliares intrahepáticos periféricos, alternando con conductos biliares intrahepáticos normales (Fig. 2); tipo II, correspondiente a la dilatación comunicante fusiforme de los conductos biliares intrahepáticos grandes; y el tipo III, correspondiente a la dilatación sacular comunicante de los conductos biliares intrahepáticos grandes.

Se consideró que los pacientes tenían un SC cuando la DVBIH congénita se asociaba con FHC y/o enfermedad renal. La presentación clínica complicada fue definida por la presencia de episodios graves de colangitis, pancreatitis aguda, hipertensión portal (ascitis, várices esofágicas), peritonitis biliar o carcinoma asociado. El riesgo operatorio de los pacientes fue evaluado de acuerdo con el puntaje de estado físico ASA (American Society of Anesthesiologists) [17].


•  Figura 1: Signo del “punto central” en una tomografía computada: vasos hepáticos contrastados dentro de la DVBIH (flecha).


• Figura 2:
Colangiopancreatografía por resonancia magnética: secuencia T2. DVBIH congénita tipo I, con FHC asociada (SC)


Resultados postoperatorios
La morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron definidas a 3 meses o durante la estadía hospitalaria. La morbilidad postoperatoria fue graduada de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo [18]. Las complicaciones Grados III y IV fueron consideradas como morbilidad severa.

Seguimiento a largo plazo
Los resultados de los pacientes con un seguimiento de más de 6 meses fueron evaluados de acuerdo con una modificación del puntaje de la Clínica Mayo, de los resultados evaluados para los QVB congénitos previamente reportados por uno de los coautores [19]: excelente, sin el paciente permanecía libre de síntomas sin intervención adicional; bueno, si el paciente presentaba episodios ocasionales y leves de colangitis o pancreatitis, sin alteración de la calidad de vida; aceptable, si el paciente tenía episodios reiterados de colangitis o pancreatitis o tenía hipertensión portal sin reintervenión adicional y pobre, si el paciente requería posteriormente procedimientos quirúrgicos biliares o hepáticos, desarrollaba cirrosis biliar o complicaciones a causa de la hipertensión portal (tales como hemorragias por várices) o fallecía por malignidad relacionada con los quistes o complicaciones hepáticas o biliares. También se reportaron los resultados para los pacientes con un seguimiento menor de 6 meses.

Análisis estadístico
Los datos fueron expresados como medianas. La prueba de x2 fue usada para comparar variables categóricas cuando era apropiado (la prueba exacta de Fisher fue usada para condiciones en donde no era aplicable la de x2). La prueba t de Student fue utilizada para comparar variables continuas cuando fue apropiado (en caso de no normalidad, se usó la prueba no paramétrica rank-sum de Mann Whitney). Se efectuó un análisis univariado para investigar los factores de riesgo para los resultados a largo plazo aceptables y pobres, de acuerdo con la clasificación modificada de la Clínica Mayo.

Cuando fueron significativos, con un nivel de 0.15, los factores fueron ingresados en una regresión logística multivariada. Se utilizó un análisis de Kaplan-Meier para estimar la tasa de sobrevida postoperatoria. Se usó la prueba de log-rank para comparar subgrupos de pacientes. El análisis estadístico fue realizado usando el programa SAS, versión 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Un valor de P menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.


Resultados

Demografía / Características de los pacientes
Ciento cincuenta y nueve pacientes (89 hombres y 66 mujeres), con una mediana para la edad de 55,7 años (rango, 4-87) fueron incluidos en este estudio. Hubo 4 niños (2,6%) menores de 15 años. Una gran mayoría de los pacientes (88,4%) era caucásica.

Entre los 30 pacientes (19,4%) que fueron clasificados como teniendo un SC, 17 (56,7%) presentaron hipertensión portal y 15 (50%) una enfermedad renal (ectasia tubular, n = 7; enfermedad poliquística, n = 8). Un porcentaje sustancial de los pacientes (54,8%) tenía antecedentes de tratamiento quirúrgico y/o endoscópico por enfermedad HBP, significativamente más frecuente en el grupo de EC  que en el grupo de SC (60,0% vs 33,3%; P < 0,01).

Cuarenta y cinco pacientes (29,0%) tuvieron extracción de cálculos intrahepáticos y 2 pacientes (1,3%) fueron sometidos previamente a RH. Sólo en el grupo de SC, 10 pacientes (6,5%) presentaban antecedentes de anastomosis biliodigestiva, 4 (2,6%) de derivación porto-sistémica y 2 (1,3%) de trasplante renal. Treinta y ocho pacientes (24,5%) tuvieron un riesgo alto, siendo clasificados con un puntaje ASA de 3 o mayor. El resumen de los datos preoperatorios se reporta en la Tabla 1.

• Tabla 1: Resumen de los datos preoperatorios(Ver Tabla)

Síntomas / Presentación clínica
Ciento treinta y nueve pacientes (89,7%) fueron sintomáticos. La mediana del retardo entre los primeros síntomas y el tratamiento quirúrgico fue de 7 meses (rango, 0-500 meses). Los síntomas más frecuentes fueron colangitis y dolor en el hipocondrio derecho.

La presentación clínica complicada se vio en 94 pacientes (60,6%) y fue más frecuentemente observada en el grupo con SC (83,3% vs 55,2%; P < 0,01). De hecho, más pacientes tuvieron evidencia de colangitis (76,7% vs 53,6%; P < 0,02), hemorragia gastrointestinal (23,3% vs 0%; P < 0,0001) y ascitis (16,7% vs 0%; P < 0,001) en el grupo con SC, aunque el dolor abdominal fue más frecuente (34,7% vs 6,7%; P < 0,01) en el grupo con EC.

Enfermedad HBP asociada

Se halló coexistencia de enfermedad HBP en 108 pacientes (69,7%; biliar: 56,8%; hepática: 47,7%; pancreática: 4,5%). Las enfermedades hepáticas asociadas fueron más prevalentes (83,3% vs 39,2%; P < 0,0001) en el grupo de SC que en el grupo con EC y la FHC fue preoperatoriamente e histológicamente comprobada por biopsia, en 22 de los 30 pacientes (73,3%) con SC. No obstante, la atrofia hepática unilobular (32,8% vs 6,7%; P < 0,01) y los cálculos intrahepáticos (53,6% vs 26,7%; P < 0,01) fueron encontrados más frecuentemente en el grupo con EC. En el diagnóstico final, la FHC fue observada en el grupo con SC y 8 pacientes (5,2%; 7 en el grupo con EC y 1 en el grupo con SC) presentaron un carcinoma sincrónico.

Hallazgos radiológicos / Procedimientos diagnósticos
El diagnóstico y la extensión de la enfermedad en el hígado fueron establecidos mayormente por colangiopancreatografía por resonancia magnética (74,7%) y/o colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (27,7%). Ciento siete pacientes (69,0%) presentaron extensión hepática unilobular de la enfermedad, con una localización predominante en el lóbulo hepático izquierdo (91 de 107 pacientes).

Cuarenta y ocho pacientes (31,0%) presentaron extensión hepática bilobular de la enfermedad, que fue observada más frecuentemente (76,7% vs 20,0%; P < 0,0001) en el grupo con SC. De acuerdo con la clasificación de Guntz y col. [4], los tipos I, II y III fueron encontrados en el 28,8%, 52,1% y 19,2%, respectivamente, de los 146 pacientes evaluables.

El tipo I fue más frecuente (57,7% vs 22,5%) en el grupo con SC y los tipos II y III en el grupo con EC (P < 0,01). Se observó un signo del “punto central” en 10 pacientes (6,5%) y la convergencia biliar principal se consideró comprometida en el 10,3% de los pacientes.

Procedimientos quirúrgicos

Ciento cuarenta y ocho de los 155 pacientes (95,5%) fueron sometidos a cirugía. Los 7 pacientes que no fueron operados estaban en el grupo con SC. Entre ellos, 4 estaban en lista para TH, 1 fue programado para RH electiva, 1 fue puesto bajo vigilancia y 1 falleció preoperatoriamente después de una hemorragia por várices esofágicas. Setenta y cinco pacientes (50,7%) tuvieron 1 o múltiples tratamientos preoperatorios.

Los pacientes en el grupo con SC fueron sometidos a significativamente más procedimientos (76,7% vs 44,4%; P < 0,01), principalmente porque más pacientes con colangitis requirieron tratamientos antibióticos (63,3% vs 23,1%; P < 0,0001).

Un total de 15 pacientes (10,2%) fue sometido a drenaje biliar radiológico preoperatorio. La cirugía fue realizada electivamente en 139 pacientes (93,4%) y en condiciones de sepsis y/o de emergencia, en 7 (4,7%) y 7 (4,7%) pacientes, respectivamente. Los detalles de los procedimientos quirúrgicos se reportan en la Tabla 2. La RH anatómica fue realizada en 111 pacientes y el TH en 28 pacientes.

La indicación para el trasplante hepático fue enfermedad bilobular complicada con colangitis y/o hipertensión portal en 27 pacientes (96,4%). El último paciente presentó litiasis intrahepática difusa recurrente después de una RH previa. Un paciente (3,6%) recibió un trasplante hepático de donante vivo y 4 pacientes (14,3%) fueron sometidos a trasplante combinado hepático y renal.

El abordaje laparoscópico para la RH fue realizado en 8 pacientes (5,4%), todos en el grupo con EC, para efectuar una seccionectomía lateral izquierda (n = 5; convertida n = 1), hemihepatectomía izquierda (n = 2) y segmentectomía 5 (n = 1).

La RH fue unilobular en el 92,8% de los pacientes y bilobular en el 7,2%. Las hepatectomías del lado izquierdo fueron realizadas en el 87,4% de los pacientes con enfermedad unilobular. La RH fue efectuada más frecuentemente en el grupo con EC (85,6% vs 17,4%; P <0,0001) y el TH en el grupo con SC (73,9% vs 8,8%; P < 0,0001).

La resección completa de todos los conductos biliares intrahepáticos congénitos se logró en 134 pacientes (90,5%), sin diferencia significativa entre los grupos con EC y SC (90,4% vs 91,3%), sin importar el tipo de hepatectomía efectuado (95,5% después de RH y 100% después de TH).

• Tabla 2: Detalles de los procedimientos quirúrgicos (N = 148) (Ver Tabla)

Eventos postoperatorios

La tasa global de mortalidad postoperatoria fue de 2,0% y fue nula después de la RH. Tres pacientes (10,7%) fallecieron después de TH: sangrado intraoperatorio en un paciente que había sido sometido previamente a hemihepatectomía izquierda con alcoholización del segmento 1; un paciente con ausencia de función al día 4 y un paciente con rechazo agudo secundario a falla orgánica múltiple en el día 53.

 

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