Implicaciones para la vigilancia postoperatoria | 11 NOV 13

Recidiva de los tumores carcinoides pulmonares después de la resección

El objetivo primario de este estudio fue examinar la detección y patrones de recidiva en pacientes sometidos a operaciones por tumores carcinoides pulmonares, que fueron seguidos con radiografías a intervalos programados.
Autor/a: Dres. Lou F, Sarkaria I, Pietanza C, Travis W, Roh MS, Sica G, Healy D, Rusch V, Huang J. Ann Thorac Surgery 2013; 96(4): 1156-62
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

Los tumores carcinoides broncopulmonares son enfermedades malignas primarias relativamente raras en el pulmón, responsables por el 1% al 3% de los cánceres pulmonares resecados y por el 25% de todos los tumores carcinoides en el cuerpo [1-3]. Comparados con otros cánceres pulmonares no a células pequeñas (CPNCP), los tumores carcinoides, especialmente los carcinoides típicos, son menos agresivos, con pocas recidivas y muertes relacionadas con el cáncer, después del tratamiento. La resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para los pacientes con carcinoides pulmonares diagnosticados [4]. A pesar de la naturaleza indolente de los tumores carcinoides, las tasas de recidiva post resección alcanzan un 5% para los carcinoides típicos y un 20% para los atípicos [5]. La vigilancia de rutina para la recurrencia ha sido aconsejada para los pacientes que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos para CPNCP [6]. La vigilancia estrecha puede llevar a la detección más temprana y tratamiento de las recidivas, mejorando los resultados globales.

Actualmente, la mayoría de las guías publicadas recomiendan la vigilancia de rutina con tomografía computada (TC) del tórax después de la resección quirúrgica para los CPNCP [6-9]. A causa de la falta de grandes estudios randomizados y prospectivos, las recomendaciones están basadas sobre un número limitado de series retrospectivas [10-12]. Un meta-análisis reciente encontró algún beneficio en la sobrevida para las estrategias de vigilancia más intensivas [13]. No obstante, esa diferencia puede ser confundida por las variaciones en los métodos de vigilancia y las poblaciones de pacientes. Reflejando su conducta menos agresiva, el pronóstico de los carcinoides broncopulmonares difiere de los otros subtipos de CPNCP. La intensidad del cuidado de seguimiento o incluso la necesidad de vigilancia, después del tratamiento de los tumores carcinoides, no han sido examinadas completamente.

Las recomendaciones apropiadas de seguimiento descansan sobre un entendimiento certero del riesgo de recidiva, incluyendo el momento, frecuencia y localización de las recaídas. El objetivo primario de este estudio fue examinar la detección y patrones de recidiva en pacientes sometidos a operaciones por tumores carcinoides pulmonares, que fueron seguidos con radiografías a intervalos programados.

Material y métodos

Los autores realizaron una revisión retrospectiva de una base de datos mantenida prospectivamente. Los pacientes que fueron sometidos a operaciones por carcinoides pulmonares primarios en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) entre 1993 y 2010, fueron identificados en la base de datos; 345 casos únicos fueron encontrados. Aquellos con antecedentes de cáncer pulmonar (n = 7) y resección efectuada en otras instituciones (n = 1), fueron excluidos. Un total de 337 pacientes fueron incluidos en este estudio. Las características basales y de tratamiento, tales como el estadio anatomopatológico, variables demográficas, estadio clínico y detalles de la resección, fueron extraídos de la base de datos. Los registros médicos electrónicos fueron revisados para la información de seguimiento, incluyendo el estatus de recidiva, tratamientos para la recaída y métodos de detección. El estatus de recidiva fue censado en la última cita clínica de seguimiento o por comunicación documentada. El estatus vital fue confirmado por el Social Security Death Index. El seguimiento alejado fue conducido hasta junio de 2011. La estadificación anatomopatológica fue realizada de acuerdo con le séptima edición del manual de estadificación del American Joint Committee on Cancer [14].

La evaluación preoperatoria de la extensión de la enfermedad incluyó TC del tórax y abdomen superior. La estadificación adicional, incluyendo tomografía de emisión de positrones (TEP), mediastinoscopía o exploración con octreotide, fue realizada a discreción de los clínicos. Siempre que fue posible, se realizaron las resecciones anatómicas en lugar de resecciones en cuña. En general, la disección ganglionar linfática mediastinal sistemática fue efectuada rutinariamente, como parte de la resección anatómica. Todos los especímenes anatomopatológicos fueron revisados por un único patólogo (W.D.T). Los tumores fueron clasificados como carcinoides típicos o atípicos, de acuerdo con las guías de clasificación 2004 de la Organización Mundial de la Salud [15]. Los pacientes sólo con tumorlets carcinoides no fueron incluidos en el estudio.

Los pacientes fueron seguidos por su cirujano primario, un oncólogo, o personal de enfermería especializado en supervivencia torácica. El método preciso de seguimiento fue dejado a discreción de los médicos. Más comúnmente, se realizaron cada 6 a 12 meses, exámenes físicos y radiografías de tórax. Los diagnósticos de recidivas fueron adjudicados por biopsias o estudios por imágenes. Las recidivas locorregionales fueron definidas como lesiones nuevas en el sitio de resección, incluyendo la línea de engrampado o muñón bronquial, o en los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales o mediastinales. Las metástasis a distancia fueron definidas como tumores comprometiendo todas las otras localizaciones, incluyendo derrames pleurales y pericárdicos. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional del MSKCC.

Análisis estadístico
Se usó el programa SAS, versión 9.3 (SAS Institute, Cary, NC) para realizar todos los análisis. El momento de la recidiva fue calculado desde la fecha de la operación hasta el diagnóstico de la recurrencia por estudios anatomopatológicos o de imágenes. Los datos resumidos son presentados como proporciones y media ± desvío estándar (DE). El método de Kaplan-Meier fue usado para resumir la sobrevida y el momento de la recaída. La prueba no paramétrica de log-rank fue usada para realizar la comparación entre los grupos. Todas las pruebas fueron de dos lados, con un valor α preestablecido de 0,05.

Resultados

Características basales
Un total de 337 pacientes fueron estudiados. El tempo medio de seguimiento para aquellos que permanecieron vivos y sin recaída, fue de 42 meses (rango, 0-197 meses). Las variables demográficas son resumidas en la Tabla 1. Para señalar: poco más de la mitad (142 [52%]) de los tumores carcinoides pulmonares fueron primero descubiertos incidentalmente. La mayoría de los pacientes restantes (42%) presentó primero síntomas. Las características del cáncer y del tratamiento se presentan en la Tabla 2. La quimioterapia de inducción fue administrada a 5 pacientes. La mayoría de los pacientes (82%) fue sometida a resección por enfermedad en estadio I. Los carcinoides típicos fueron identificados en el análisis anatomopatológico en más del 86% de los pacientes. La lobectomía fue el procedimiento más comúnmente realizado (62%), seguida por la resección en cuña (19%) y la bilobectomia (9%). La resección en manguito fue realizada en 19 pacientes. Concordante con el estadio temprano y la naturaleza indolente de los tumores carcinoides, la vasta mayoría de los pacientes (219 [81%]) no fue sometida a terapia adyuvante adicional después de la cirugía.

• TABLA 1: Variables demográficas


 

 TABLA 2: Características del cáncer y tratamiento

Detección de la recidiva
Durante el período de seguimiento, 21 pacientes experimentaron recidivas: 17 con metástasis a distancia (81%), 1 con enfermedad locorregional solamente (5%) y 3 con recaída a distancia y local (14%). En 1 paciente, un segundo cáncer pulmonar primario se desarrolló en un lóbulo contralateral. Los síntomas llevaron al diagnóstico de la recaída de la enfermedad en 7 pacientes (33%), y la TC de vigilancia en el seguimiento llevó al diagnóstico de sólo cinco casos de recidiva (23%) y un caso de segundo tumor primario de pulmón (Tabla 3). Los síntomas de recidiva incluyeron dolor óseo (n = 3), hemoptisis (n = 1), dificultad respiratoria aguda (n = 1), dolor abdominal (n = 1) y debilidad/pérdida de peso (n = 1). Para señalar: un número significativo de recidivas fue diagnosticado incidentalmente (8 [38%]). Los pacientes en ese grupo tuvieron estudios por dolencias no relacionadas, tales como tos no específica, mareos e hipercoagulabilidad y por atención de seguimiento después de otro cáncer y accidentes automotores. En 1 paciente, se encontró una metástasis hepática durante una colecistectomía laparoscópica por colelitiasis, aunque las TC de tórax y abdomen superior de vigilancia fueron negativas 2 meses antes.

• TABLA 3: Detección de la recidiva en 21 pacientes

Patrones de recidiva y tratamientos
Entre aproximadamente el 10% y el 19% de las recidivas ocurrieron durante cada año, después de la operación, en los primeros 5 años (Tabla 4). En los pacientes con evidencia de metástasis a distancia, el hígado (n = 11) y el hueso (n = 4), fueron los sitios más comunes de recaída (Tabla 5). Se encontró que los pacientes con recidiva locorregional tenían enfermedad alrededor de los sitios de resección (n = 2) y en los ganglios linfáticos ipsilaterales (n = 2). El paciente sólo con recidiva local, tenía enfermedad en lo ganglios linfáticos mediastinales. Los tratamientos más comunes después del diagnóstico de recidiva fueron octreotide (n = 5) y quimioterapia (n = 4). Tres pacientes recibieron embolización hepática por metástasis en el hígado. El paciente con un segundo cáncer primario pulmonar fue sometido a una resección en cuña del nuevo tumor.

• TABLA 4: Proporción de recidivas


• TABLA 5: Patrón de recidiva en 21 pacientes

Comparado con los pacientes que tenían carcinoides atípicos, aquellos con carcinoides típicos tuvieron una probabilidad significativamente más baja de recidiva (p < 0,0001). Además, el compromiso ganglionar linfático aumentó la tasa de recidiva para ambos tipos anatomopatológicos (p < 0,0001). De los 46 pacientes con carcinoides atípicos, 12 experimentaron recidivas (26%). Tres pacientes tenían enfermedad tanto locorregional como a distancia, mientras que 8 tenían metástasis a distancia solamente y 1 experimentó enfermedad localizada en los ganglios linfáticos mediastinales. La mediana del tiempo para la recidiva fue de 22 meses (rango, 2-83 meses). En contraste, 9 de los 291 pacientes (3%) con carcinoides típicos tuvieron diagnóstico de recidiva. Asimismo, sólo 6 de los 268 pacientes (2%) con carcinoides típicos con ganglios negativos experimentaron recidivas. Todas las recidivas de los carcinoides típicos fueron metástasis a distancia. La mediana del tiempo hasta la recidiva fue de 50 meses (rango, 9-141 meses), más larga que para las recidivas de los carcinoides atípicos. Cuando se compararon las resecciones en cuña con las resecciones anatómicas, no hubo diferencia en las recidivas (p = 0,98). Eso fue cierto aún cuando el tipo anatomopatológico y el estatus ganglionar fueron controlados.

 

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