250 Resecciones pancreáticas robóticas

Introducción

A pesar de las dramáticas mejoras en la mortalidad después de la cirugía pancreática, la morbilidad sigue siendo sustancial. Consecuentemente, la ventana terapéutica sigue siendo muy pequeña para muchos procedimientos pancreáticos. La cirugía mínimamente invasiva ha reducido la morbilidad de muchos procedimientos quirúrgicos y parece tener un potencial similar para la cirugía pancreática [1-6]. No obstante, a pesar de casi 20 años desde su primera descripción, la cirugía pancreática laparoscópica ha fallado en alcanzar el punto de inflexión tecnológico y permanece factible sólo en las manos de unos pocos que la adoptaron tempranamente [7,8]. Es muy probable que las limitaciones inherentes a la tecnología laparoscópica hayan dificultado su amplia adopción [9].

La robótica ha emergido tanto como una alternativa así como un complemento de la cirugía laparoscópica. Para varias operaciones, incluyendo prostatectomia y procedimientos ginecológicos, existen datos modestos que sugieren mejoras significativas en los resultados, con la robótica sobre la laparoscopía [10,11]. Sin embargo, otros han  fallado en ver ventajas significativas con la más costosa plataforma robótica, especialmente para los procedimientos ablativos relativamente sencillos [12,13]. Dadas las limitaciones de la tecnología laparoscópica actual y la necesidad de un meticuloso control vascular y la compleja reconstrucción en la cirugía pancreática, los autores de este trabajo hipotetizaron que una plataforma robótica asistida por computadora podría estar particularmente bien adaptada para esos procedimientos. Los autores han reportado previamente su experiencia previa en resecciones pancreáticas complejas [14-18]. Ahora reportan su experiencia con 250 resecciones pancreáticas robóticamente asistidas. Evalúan la seguridad, factibilidad, versatilidad y confiabilidad de esa plataforma, en manos de cirujanos pancreáticos con alto volumen de casos. Concluyen en que esa plataforma no plantea riesgos imprevistos inherentes a la nueva tecnología, que los resultados tempranos son equivalentes a los de las plataformas abierta y laparoscópica y que pueden esperarse mejoras considerables en varias mediciones de desempeño, con más experiencia. Mediante la definición de esas mediciones de resultados, este reporte establece un marco para estudios más profundos sobre la efectividad comparativa de las plataformas abierta, laparoscópica y robótica, actualmente disponibles, para la cirugía pancreática.

Métodos

Se realizó una revisión retrospectiva de una base de datos mantenida prospectivamente sobre todos los procedimientos pancreáticos robóticos en la Universidad de Pittsburg. Los procedimientos del estudio fueron aprobados por el University of Pittsburg Institutional Review Board (aprobación #10090200). Se revisaron todos los eventos perioperatorios que ocurrieron dentro de los 90 días de la cirugía. Los detalles del remanente pancreático y de las anastomosis pancreáticas fueron registrados y clasificados, según el criterio del International Study Group of Pancreatic Surgery. Todas las fístulas pancreáticas, independientemente de su significación clínica, fueron identificadas y clasificadas según los criterios del International Study Group on Pancreatic Fistula [19]. Todas las complicaciones postoperatorias fueron graduadas de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo [20].

El análisis estadístico fue realizado usando el programa STATA-10 (Stata Corp, College Station, TX). Las características distribucionales para cada una de las variables de resultado fueron verificadas por normalidad. Los datos son representados como medias ± desvío estándar o medianas y rango intercuartilar, según lo apropiado. Los valores de P menores de 0,05 fueron considerados significativos. La prueba t de Student fue usada para comparar variables normalmente distribuidas entre los grupos y la prueba rank-sun de Wilcoxon fue usada para las variables no normalmente distribuidas. La prueba de 2 o la exacta de Fisher fueron usadas para comparar las variables categóricas entre grupos, según lo apropiado. Para comprobar las mejoras con el paso del tiempo, se usó la correlación rank de Spearman, obteniendo el coeficiente de correlación (p) y los valores P relacionados.

Resultados

Todos los procedimientos fueron realizados de manera mínimamente invasiva pura. Todas las operaciones fueron iniciadas laparoscópicamente, con mínima disección laparoscópica para permitir la exposición del retroperitoneo y la colocación de los separadores laparoscópicos antes de acoplar el robot. Por ejemplo, en una duodenopancreatectomía (DP) robótica, la laparoscopía se limita a los siguientes pasos: entrada en la retrocavidad, movilización del colon derecho, maniobra de Kocher, sección del antro o duodeno y sección del yeyuno proximal. El resto de la resección y toda la reconstrucción se efectúa con la plataforma robótica. Para la pancreatectomía distal (PD) y central (PC), por ejemplo, el robot es acoplado inmediatamente después de la exploración laparoscópica y la entrada a la retrocavidad. Consecuentemente, el término “conversión” se usa para describir una conversión a laparoscopía después que el robot fue acoplado.

Tipos de procedimientos
Se identificaron 250 resecciones pancreáticas robóticas consecutivas, realizadas entre enero de 2008 y diciembre de 2012. Las mismas incluyeron: 132 DP, 83 PD, 13 PC, 10 enucleaciones, 5 pancreatectomías totales (PT), 4 procedimientos de Appleby y 3 procedimientos de Frey.

Datos demográficos
Los datos demográficos de la cohorte se reportan en la Tabla 1. La mediana de la edad fue 65 años (18-90 años). El 49% fueron hombres y la mediana del índice de masa corporal (IMC) fue de 27,1, con un 38% teniendo un IMC en el rango de obesidad y superobesidad. El 52% de los sujetos había sido sometido a cirugía previa. La mediana del puntaje del Charleston Comorbidity Index (CCI) fue de 4. La mayoría de las resecciones fue efectuada por enfermedad maligna (71%): adenocarcinoma ductal pancreático, 31%; tumor neuroendócrino pancreático, 23%; y cáncer duodenal/vía biliar/ampolla, 17%. El 21% de las resecciones fue por lesiones premalignas, incluyendo neoplasia mucinosa papilar intraductal y neoplasia mucinosa quística. El 8% fue por lesiones benignas del páncreas. En el grupo de DP, 106 casos (80,3%) fueron realizados por patología maligna (adenocarcinoma ductal pancreático = 54, cánceres periampulares = 32, tumor neuroendócrino pancreático = 12, carcinoma metastásico de células renales = 1), 20 por lesiones premalignas y 6 por enfermedad benigna. En la cohorte de PD, 60 casos (72,3%) fueron realizados por enfermedad maligna (adenocarcinoma ductal pancreático = 22, tumor neuroendócrino pancreático = 34 y lesiones metastásicas = 4), 17 por lesiones premalignas y 6 por patología benigna.

• TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes sometidos a resección pancreática robóticamente asistida

Mediciones de la seguridad
Globalmente, la mortalidad a 30 días y a 90 días fue de 0,8% y 2%, respectivamente (Tabla 2). La mortalidad se observó sólo en la cohorte de pacientes sometidos a DP, con 2 muertes (1,5%) dentro de los 30 días y 5 (3,8%) dentro de los 90 días. La mortalidad de distribuyó uniformemente a lo largo de la experiencia y no se agrupó en los primeros casos. Las causas de mortalidad dentro de los 30 días fueron: (1) Caso 56: sepsis de rápido comienzo y falla orgánica multisistémica en un hombre de 55 años de edad, con IMC de 48; (2) Caso 85: infarto de miocardio postoperatorio que llevó a un paro cardíaco en una mujer de 80 años de edad, cuyo procedimiento fue convertido tempranamente a abierto. Las causas de la mortalidad dentro de los 90 días fueron: (1) Caso 7: sepsis, falla orgánica multisistémica y filtración pancreática en el escenario de una obstrucción del intestino delgado; (2) Caso 87: insuficiencia respiratoria en el escenario de una filtración del tubo-G que requirió reoperación en un hombre de 82 años de edad; y (3) Caso 113: insuficiencia respiratoria, retiro de atención de enfermería en un paciente en postoperatorio de una reparación exitosa de un pseudoaneurisma de la arteria gastroduodenal (AGD).

• TABLA 2: Morbilidad y mortalidad después de resección pancreática robóticamente asistida (Ver tabla)

Las complicaciones postoperatorias, clasificadas por el esquema de Clavien-Dindo, se presentan en la Tabla 2. La incidencia de complicaciones clínicamente significativas (grados 3 y 4) fue de 21% para la DP, 13% para la PD, 23% para la PC, 30% para la enucleación, 20% para la PT, 100% para Appleby y 33% para el procedimiento de Frey. La Tabla 3 muestra las complicaciones más comunes para toda la cohorte de 250 pacientes. Examinando la cohorte de DP, hubo un tendencia estadísticamente significativa hacia un descenso de las complicaciones mayores (grados 3-5) en los últimos 40 casos: 27 de 88 (30%) versus 6 de 44 (16%); P < 0,05.

• TABLA 3: Complicaciones grado 3-5 de la clasificación de Clavien-Dindo después de resecciones pancreáticas robóticamente asistidas

La mediana de la pérdida estimada de sangre fue de 50 a 300 mL para todos los procedimientos, con la excepción de la PT (1.000 mL). El 11% de los pacientes requirió transfusión intraoperatoria.

Hubo 2 eventos hemorrágicos grados 3 a 4 de la clasificación de Clavien-Dindo: DP #61: sangrado por la línea de engrampado pancreático, que requirió regreso a la sala de operaciones (Clavien 3, resuelto) y DP #102: sangrado del tracto gastrointestinal alto secundario a esofagitis/coagulopatía (Clavien 4, resuelto). Hubo 8 pseudoaneurismas, todos ellos en la cohorte de DP (6%). Tres de ellos se manifestaron como hemorragia postpancreatectomía: DP #1: sangrado del muñón de la AGD que requirió retorno al quirófano (Clavien 4, resuelto); DP #75: pseudoaneurisma de la AGD (Clavien 4, resuelto); y DP #77: sangrado de la arteria hepática tratado con stent (Clavien 4, resuelto). Hubo además 5 eventos listados como pseudoaneurismas en los que los pacientes no experimentaron sangrado significativo, pero el uso agresivo de arteriografías reveló un posible pseudoaneurisma.

La fístula pancreática ocurrió en 76 sujetos (30%) (Tabla 4). Cerca de la mitad de ellos (47%) fueron de grado A. Treinta fístulas (40%) fueron de grado B y requirieron un drenaje prolongado. La incidencia global de fístulas de grado C que requirió una intervención mayor fue del 13% (n = 10). Todas las fístulas de grado C (3,7%) ocurrieron en la cohortes de DP y PD, excepto 1 en la cohorte de PC. La tasa de fístulas clínicamente significativas (grados B y C) después de la DP fue de 7,4%.

• TABLA 4: Incidencia de fístulas pancreáticas después de resección pancreática robóticamente asistida (Ver tabla)

Mediciones de la factibilidad
Los tiempos operatorios, tasas de conversión y reoperaciones se listan, para cada uno de los procedimientos,  en la Tabla 5. Los tiempos operatorios más largos se observaron en aquellos procedimientos que requirieron reconstrucción: las DP tomaron una media de tiempo de 527 ± 103 minutos y las PD de 504 ± 113 minutos. Los procedimientos ablativos fueron marcadamente más cortos, con las PD exhibiendo el más corto, de 204 ± 67 minutos. Se notó una mejora significativa de los tiempos operatorios para los dos procedimientos más comunes, DP y PD, sobre el curso de la experiencia.