Procedimiento toracoscópico de Nuss para adultos jóvenes con pectus excavatum

Introducción

El pectus excavatum (PE) es la deformación más común de la pared torácica, ocurriendo en 8 de cada 1.000 nacidos vivos [1,2]. El defecto se origina cuando un crecimiento excesivo o desigual de los cartílagos costales más bajos, empuja al esternón posteriormente, resultando en una depresión de la pared torácica anterior. La severidad del defecto va desde un grado menor de deformidad, a una importante concavidad que desplaza a los órganos del mediastino. Los síntomas atribuidos al PE incluyen dolor torácico, disnea, tolerancia disminuida al ejercicio, síncope, pobre autoimagen y evitación de las interacciones sociales [1,3]. El impacto psicológico resultante de una deformación del pectus, puede ser devastadora para los adultos jóvenes y con frecuencia ocasiona una significativa reducción de la calidad de vida.

La reparación tradicional abierta del PE, como fuera descrita por Ravitch [4], es una operación mayor, que involucra resección de los cartílagos costales, osteotomía esternal anterior, y colocación temporaria de barras de acero inoxidable subesternales, para la remodelación del esternón. Para los niños, Nuss y col. [5], han popularizado una técnica novedosa de remodelación esternal usando sólo una barra subesternal, sin resección de cartílagos, osteotomía esternal o grandes cicatrices visibles. Cuando se lo adaptó al abordaje toracoscópico bilateral, el procedimiento mínimamente invasivo de Nuss brindó excelentes resultados cosméticos con mínima morbilidad [3]. El éxito del procedimiento de Nuss en los niños, ha sido atribuido a la elasticidad de la pared torácica, que permite una remodelación exitosa con el paso del tiempo [1]. En los adultos, la reparación de Ravitch, ha sido tradicionalmente favorecida [6], mayormente a causa de la creencia de que la rigidez de la pared torácica del adulto impide la remodelación. En este estudio, los autores desafiaron esa noción y presentan una cohorte de pacientes adultos que fueron sometidos a un procedimiento de Nuss, mediante una toracoscopía video-asistida bilateral (TVA), para la reparación del PE, con excelentes resultados.

Material y métodos

Recolección de datos
Después de la aprobación del Institutional Review Board, se realizó una revisión retrospectiva de todos los pacientes sometidos a un procedimiento de Nuss-TVA, desde junio de 2006 hasta junio de 2012, en una única institución. Se incluyeron en este estudio a los pacientes mayores de 16 años de edad. Los datos demográficos, detalles operatorios y resultados quirúrgicos, fueron recolectados de los registros médicos. La duración del seguimiento alejado en días, fue calculada desde el día de la operación hasta el día del último contacto con el paciente. Los pacientes fueron invitados a participar en una encuesta de satisfacción mediante entrevista telefónica. El entrevistador era ciego con respecto a los resultados y complicaciones del paciente. Un cuestionario previamente validado con 16 preguntas, fue usado para evaluar las cuestiones relacionadas con la salud, autoimagen, dolor postoperatorio y satisfacción global [7]. Los pacientes fueron seguidos en la clínica 6 semanas después de la operación y luego sobre una base anual. Se usaron la prueba t de Student y la prueba rank-sum de Wilcoxon para el análisis estadístico, que fue realizado usando el programa STATA 12.0 (Statacorp, College Station, TX). Un valor de p menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Detalles operatorios
Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación estándar preoperatoria y se les colocó un catéter epidural, para analgesia torácica, antes de la operación. Los pacientes fueron colocados en posición supina e intubados con un tubo de doble luz, para ventilación pulmonar selectiva. Los brazos fueron abducidos bilateralmente. Se identificó el área de la depresión más profunda de la pared torácica y se realizó la medición, a través de la depresión, para determinar la longitud de la barra requerida para corregir la deformación. Se realizó la disección subesternal a través del mediastino, bajo visión directa, con una toracoscopía del lado derecho, y la barra de Nuss moldeada fue pasada desde derecha a izquierda. El toracoscopio fue movido al lado izquierdo del tórax, para brindar una visión directa durante el pasaje de la barra. Se fijaron estabilizadores metálicos bilaterales a los extremos de la barra en el espacio submuscular. En los primeros casos, se usó una gruesa sutura no absorbible, para asegurar el estabilizador, a la barra y a la pared torácica. En los casos posteriores, se abandonó el uso de esa sutura en favor de alambres de acero inoxidable. Se usó un alambre de acero inoxidable para asegurar la barra al estabilizador y dos alambres para asegurar la barra a las costillas adyacentes. Se colocaron pequeños drenajes bilaterales torácicos de 16F en el espacio pleural, después de la toracoscopía. Los pacientes fueron regresados a la sala de operaciones para la remoción planificada de la barra, después de 36 meses.

Resultados

Datos demográficos y detalles operatorios
Durante un período de 6 años, 73 pacientes fueron sometidos a un Nuss-TVA en la institución de los autores. La mayoría (89%, 64 de 73) fueron varones y la edad media al momento de la operación fue de 20 años (rango, 16 a 51). Sólo el 16% de los pacientes (12 de 73) tuvo edad entre 16 y 18 años. Los síntomas atribuibles al PE fueron reportados por el 21% de los pacientes (15 de 73). La disnea fue el síntoma más comúnmente encontrado (47%, 7 de 15), seguida por dolor torácico (20%, 3 de 15) y tolerancia disminuida al ejercicio (20%, 3 de 15; Tabla 1). Dos pacientes presentaron episodios sincopales recurrentes y 1 tuvo diagnóstico de síndrome de Marfan con regurgitación aórtica. La vasta mayoría de los pacientes (79%, 58 de 73) buscó la reparación por razones cosméticas o psicológicas, incluyendo 3 pacientes que habían tenido una reparación de Ravitch previa. Se usó una sola barra de acero inoxidable en el 81% de los pacientes (59 de 73), mientras que el 19% (14 de 73) requirió la colocación de 2 barras para una reparación satisfactoria. Las suturas gruesas de polipropileno fueron usadas para la estabilización de la barra en los primeros 7 pacientes, mientras que los alambres de acero inoxidables fueron usados en el resto (66 de 73).

• TABLA 1: Síntomas de PE que llevaron a los pacientes a requerir la operación

Curso postoperatorio y complicaciones
La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 5 días (rango, 3 a 9), con 50% de los pacientes permaneciendo por 5 a 6 días (rango intercuartilar = 1). La analgesia epidural fue dejada in situ por una mediana de tiempo de 3 días (rango, 0 a 7), con 50% de los pacientes requiriendo 2 a 4 días (rango intercuartilar = 2). La mediana del seguimiento alejado fue de 44,6 meses (rango, 36,9 a 73,26). La tasa global de morbilidad fue de 15,1% (11 de 73). El neumotórax asintomático con autoresolución ocurrió en el 4,1% (3 de 73) y el desplazamiento de la barra en el 2,7% (2 de 73; Tabla 2). Ambos pacientes con desplazamiento de la barra requirieron una reoperación de emergencia para la recolocación. Uno de esos pacientes tuvo una infección, necesitando la remoción de la barra (1,4%, 1 de 73). No se notaron incidentes de desplazamiento de la barra después de abandonar el polipropileno en favor de los alambres de acero inoxidable. Dos pacientes no estuvieron satisfechos con el resultado cosmético y requirieron la revisión de la posición de la barra (2,7%, 2 de 73). Todas las reoperaciones fueron hechas toracoscópicamente. No hubo derrames pleurales, hemotórax, sangrado que requiriera transfusión o mortalidad en esta cohorte. En la actualidad, el 57% de los pacientes (41 de 73) ha retornado para el retiro planificado de la barra y no hubo recidivas documentadas del PE después de la remoción (0 de 41).

• TABLA 2: Complicaciones postoperatorias

Satisfacción del paciente
Cincuenta y un pacientes (51 de 73, 69,8%) participaron en la encuesta de calidad de vida. Los 2 pacientes que fueron sometidos a revisión por estética inadecuada acordaron participar, mientras que los pacientes que fueron sometidos a reoperación por desplazamiento de la barra rechazaron participar. La mayoría de los que respondieron creen que su salud general y la tolerancia al ejercicio mejoraron después de la operación, con más del 50% de los pacientes manifestando que se sienten mejor o mucho mejor (Tabla 3). La mayoría de los que respondieron reportaron un dramático descenso en la interferencia con las actividades sociales por su apariencia; mientras que antes de la operación, el 70% (36 de 51) reportó un impacto social negativo moderado a extremo, después de la operación, el 20% (10 de 51) reportó una eliminación del impacto social negativo y el 70% (36 de 51) lo graduó sólo como “leve” (p < 0,001; Tabla 3). Los puntajes de autoestima percibida también mostraron una mejora estadísticamente significativa, desde una media de 4,6 de 10 preoperatoriamente, a una media de 6,5 de 10 postoperatoriamente (p = 0,002). La mayoría de los que respondieron sintió que su dolor fue severo (26 de 51, 50,9%) o muy severo (20 de 51, 39,2%) mientras estaba en el hospital. Al momento de la administración del cuestionario de seguimiento, el 84,3% (43 de 51) de los pacientes no tenía dolor o el dolor era ocasional y no requería analgesia (p < 0,001; Tabla 3). La vasta mayoría (92,1%, 47 de 51) tuvo una mejora subjetiva en la apariencia de su pared torácica después de la operación. Se reportaron niveles altos de satisfacción con el Nuss-TVA, con 80% (41 de 51) de los pacientes estando satisfecho o muy satisfecho y sin pacientes insatisfechos con el resultado cosmético (Tabla 3). Globalmente, el 96% de los pacientes (49 de 51) manifestó que podrían optar ser sometidos a la operación nuevamente.