Estrategias para el manejo de los trastornos por consumo de alcohol | 07 OCT 13

Consumo de alcohol en los adultos

Criterios para el diagnóstico y categorización: abuso o dependencia, consecuencias conductuales y fisiológicas. Tratamiento: remisión o recuperación, guías y evidencias para las intervenciones.
Autor/a: Dr. Peter D. Friedmann N Engl J Med 2013;368:365-73.

 


Presentación de un caso

Un hombre de 57 años con antecedentes de dependencia del alcohol visita al médico para su examen anual. Relata que ha reducido su ingesta alcohólica a 2 cervezas, 2-3 veces por semana y que no ha tomado más de 5 tragos en ninguna ocasión o sufrido consecuencias adversas en los últimos 2 años. Afirma que lo hace por “su salud” y que “está bajo control”. ¿Cómo se debe evaluar y manejar este caso?

Problema clínico

Casi el 9% de los adultos de EE. UU. (aproximadamente el 13% de los bebedores) cumple con los criterios de trastornos por el consumo de alcohol  (TCA).

Lista de verificación de los criterios DSM-IV-TR para los trastornos por el consumo de alcohol.*

Criterios para el abuso de alcohol

El consumo del paciente ha causado o contribuido repetidamente a uno o más de las siguientes consecuencias adversas en los últimos 12 meses:

- Riesgo de daño físico (por ej., beber y conducir, operar maquinarias, o nadar).
- Problemas en las relaciones interpersonales (familiares o amigos).
- Interferencia con sus obligaciones en el hogar, el trabajo o la escuela.
- Arrestos u otros problemas legales.

Criterios de dependencia del alcohol

El paciente ha tenido ≥3 de las siguientes consecuencias conductuales o fisiológicas en los últimos 12 meses:

Consecuencias conductuales (pérdida de control o de interés)

- Se han superado repetidamente los límites del consumo.
- No ha sido capaz de disminuir o detener el consumo de alcohol (intentos fallidos repetidos).
- Ha continuado bebiendo a pesar de tener problemas psicológicos o físicos recidivantes.
- Ha pasado mucho tiempo bebiendo (o anticipándose o recuperándose de la bebida).
- Ha pasado menos tiempo en actividades que habían sido importantes o placenteras.

Consecuencias fisiológicas

-Ha mostrado tolerancia al alcohol (necesitó beber mucho más para obtener el mismo efecto)
-Ha tenido síntomas de abstinencia (temblores, sudoración, náuseas, insomnio, al intentar
disminuir o detener el consumo de alcohol).
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* Criterios basados en el DSM-IV-TR) revisado. Un paciente que cumple con los criterios para abuso y dependencia se considera que tiene el grado más grave de trastorno por el consumo de alcohol.

La prevalencia de TCA es mayor en el contexto clínico. El consumo de alcohol puede tener consecuencias adversas sociales, legales, ocupacionales, psicológicas y médicas. El riesgo de sufrir consecuencias peligrosas y de discapacidad existe continuamente.

El consumo peligroso de alcohol se define por el consumo promedio de ≥15 tragos estándar por semana o ≥5 en una ocasión para los hombres y, por ≥8 tragos semanales o ≥4 en una ocasión para las mujeres y personas >65 años. Un trago estándar (350 ml de cerveza, 150 ml de vino o 45 ml de licor de 80º) contiene 14 g de etanol.

El consumo promedio elevado o una frecuencia excesiva pueden ser clínicamente silenciosos y tener consecuencias adversas sociales y para la salud.  El consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir consecuencias adversas constituye un TCA.

La cuarta edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) diferencia el abuso de la dependencia, pero una investigación reciente indica que ambas entidades podrían ser un solo trastorno y ser consideradas por el DSM-5 como un único espectro.

En el extremo grave del espectro, la dependencia grave crónica es un trastorno cerebral recurrente caracterizado por la pérdida del control sobre la bebida—bebiendo todos los días o casi todos los días, a pesar del daño—la compulsión a beber, la tolerancia al alcohol y el desarrollo de discapacidades importantes.

A pesar de que los estudios de observación muestran que la bebida disminuye el riesgo cardiovascular, existe la posibilidad de que esa recomendación de lugar a confusión. Todavía faltan datos definitivos que prueben que el alcohol trae beneficios cardiovasculares mientras que los peligros que se le asocian han quedado ya bien establecidos.

Por ejemplo, las bebidas alcohólicas son carcinogénicas, y aun beber poco entraña el riesgo de carcinomas orofaríngeos, esofágicos y de mama. En las personas con antecedentes de TCA, adultos jóvenes con bajo riesgo cardiovascular, mujeres embarazadas o que tratan de concebir, personas con enfermedades causadas por el consumo exagerado de alcohol y los conductores de vehículos u operarios de máquinas, el riesgo de beber sobrepasa cualquier beneficio para la salud.

Consumo de alcohol en adultos

• El consumo de ≥15 tragos estándar/semana o ≥5 tragos en una ocasión para los hombres u, ≥8 tragos/semana o ≥4 tragos en una ocasión para que las mujeres y los >65 años, confiere un riesgo de daño relacionado con el alcohol.

• El consumo de alcohol en estos niveles de riesgo puede ser clínicamente silente, de modo que los clínicos deben hacer la detección en los adultos mediante cuestionarios validados.

• Cuando se sospecha un consumo de alcohol riesgoso, los clínico deben establecer el patrón de consumo y evaluar las consecuencias adversas (incluyendo los problemas de salud relacionados con el alcohol y los criterios para TCA), y la disposición a cambiar el consumo.

• Las intervenciones breves pueden reducir el consumo de alcohol y las consecuencias adversas de los bebedores de riesgo y sin dependencia del alcohol.

• El tratamiento farmacológico con una breve asesoría médica puede reducir consumo excesivo de alcohol en personas con dependencia del alcohol.

• Los clínicos deberían controlar y manejar el consumo riesgoso de alcohol y los TCA en forma longitudinal.

Remisión y recuperación

La definición de remisión y de recuperación de la dependencia en el DSM-IV-TR está basada solamente en las consecuencias y no requiere alcanzar la abstinencia.

La remisión total (por ej., ninguna consecuencia) tiene diferencias con la remisión parcial (<3 consecuencias luego de 1 mes de ninguna consecuencia). 

Se considera remisión “temprana” cuando ocurre después de 1 mes y “sostenida” cuando ocurre después de 12 meses. El 52% de los adultos de EE. UU. con antecedentes de dependencia del alcohol continúa bebiendo a pesar de sufrir consecuencias; el 18% se halla en abstinencia; el 12% sigue bebiendo en exceso sin consecuencias y solo el 18% bebe dentro de límites de bajo riesgo. 

Un estudio a largo plazo mostró que solo el 11% de los hombres con dependencia del alcohol se mantuvo independiente del alcohol durante un período de 50 años.

Las personas con dependencia del alcohol que han perdido el autocontrol, o tienen problemas graves con el alcohol, o síntomas afectivos, tienen menor posibilidad de mantener el control de la bebida que aquellos sin esas características.

El término “recuperación”, como se utiliza en Alcohólicos Anónimos (AA) puede definirse como la abstinencia y el compromiso activo con los grupos de apoyo o el tratamiento. El 62% de las personas comprometidas de un estudio seguía en remisión a los 3 años, comparado con solo el 43% de las personas que no recibió ayuda. Solo la cuarta parte de las personas con dependencia del alcohol nunca recibió tratamiento.


Estrategias y evidencias

Cribado

Los prestadores de salud deben detectar y aconsejar a los bebedores en riesgo como parte de la atención médica y preventiva de rutina. Los bebedores de riesgo suelen ser asintomáticos, de manera que las herramientas para el cribado que ponen en evidencia el patrón de consumo han suplantado a las herramientas más antiguas basadas en las consecuencias.

El National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) recomienda que los adultos deben participar de programas de detección todos los años, utilizando una herramienta de auto reporte validada. Para la práctica clínica se han validado varias herramientas breves.

En EE. UU., el sistema Medicare cubre este cribado con más de 4 visitas durante 12 meses para asesorar a aquellos con resultados positivos en el cribado. Si no es posible hacer un cribado universal, se pueden recabar datos sobre el consumo de alcohol a través de la presencia de condiciones, síntomas o signos asociados con el uso de alcohol (por ej., trastornos del sueño, disfunción eréctil e hipertensión).

Evaluación y diagnóstico

Cuando se sospecha un consumo de alcohol peligroso, la evaluación debe incluir el patrón de consumo, los criterios para TCA, los problemas de salud relacionados con el alcohol y la predisposición que tiene la persona para modificar el consumo de alcohol. La evaluación de dicho consumo incluye cuál es la cantidad de días por semana que el paciente consume alcohol, la cantidad de tragos estándar que consume en un día, la cantidad máxima de  tragos estándar que consume en una ocasión y, la cantidad de días por mes que bebe en exceso (≥5 tragos los hombres y ≥4 tragos las mujeres).

El exceso frecuente de bebida o los puntajes de alta gravedad obtenidos por las herramientas de detección se asociaron con TCA. Por ejemplo, el puntaje entre 7 y 9 del Alcohol Use Disorders Identification Test–Consumption Questions (rango 0 a12; los puntajes más elevados corresponden al consumo riesgoso de alcohol) se asoció con una relación de posibilidad de sufrir dependencia del alcohol >3.

En los pacientes en quienes se detecta consumo alcohólico riesgoso, el informe de consumo de alcohol en situaciones físicamente peligrosas o que bebe más, o durante más tiempo que lo previsto, tiene una sensibilidad de 94% a 95% y una especificidad de 62% a 77% para diagnosticar TCA. Una evaluación breve también puede incluir una lista de verificación de síntomas.

Para los pacientes con TCA actual o pasado, el interrogatorio debe incluir fechas, duración y tipo de tratamiento para el consumo de alcohol realizado; participación en grupos de apoyo; intentos por abandonar la bebida y periodos de sobriedad; circunstancias que rodearon el retorno a la bebida y, el ambiente para la recuperación por ej., si el paciente tiene un lugar para vivir, con familiares sobrios y que lo apoyen) y una vida diaria estructurada (empleo regular, concurrencia a la escuela). Esta información es útil para identificar los desencadenantes del consumo de alcohol y las estrategias de ayuda para que el paciente evite los desencadenantes y reduzca el riesgo de recaída.

Muchas de las investigaciones sobre los cambios de conducta apoyan la idea de que la evaluación de la motivación que tiene el paciente para cambiar es un puente esencial entre el cribado y la intervención breve. Un modo sencillo es preguntar: “en una escala de 0 a 10, ¿está usted dispuesto ya mismo para cambiar su manera de beber?”.

El 10 corresponde a desear comenzar ya y 0 a no estar listo para realizar el cambio. Mediante una intervención breve, la utilización de esta escala permite poner en evidencia el grado de motivación del paciente. Ante puntajes bajos, el médico puede analizar con el paciente las razones para considerar un cambio.

Intervenciones breves

Las intervenciones breves proporcionan información individualizada sobre la bebida y sus consecuencias potenciales, recomendaciones para disminuir el consumo peligroso de alcohol, negociación de un objetivo aceptable para cambiar el consumo riesgoso y, planificación del seguimiento del progreso hacia el objetivo propuesto.

 

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