Higiene oral en la prevención de la neumonía asociada a ARM

Introducción:
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la infección nosocomial más frecuente en la UCI, estimándose que se pueden prevenir más de la mitad de los episodios [1]; la mortalidad atribuible a la NAV es motivo de debate, considerándose inadecuados los análisis estadísticos tradicionales, que probablemente la habían sobreestimado [2].

Las guías de práctica clínica recomiendan la higiene oral con clorhexidina (HOC) para prevenir la NAV; una reciente encuesta internacional reveló que la HOC se utiliza en el 70% de las UCI, pero existen importantes diferencias entre países [3]. La evidencia existente hasta ahora sugiere que la HOC reduce la incidencia de NAV [4], mientras que el cepillado dental no parece eficaz para prevenir la NAV [5].

Resumen:
Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis que evaluó la eficacia de la HOC y el cepillado dental para la prevención de la NAV. Se incluyeron 17 ensayos clínicos aleatorizados que comparaban la clorhexidina (enjuague o gel) con los cuidados orales estándar, con un total de 2.402 participantes; la clorhexidina redujo la incidencia de NAV (OR 0,60 [IC 95% 0,47-0,67]; P < 0,001; NNT 15 [IC 95% 10-34]; no heterogeneidad; riesgo de sesgo bajo en 4, incierto en 11 y alto en 2 de los 17 estudios), pero no disminuyó la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica ni la estancia en la UCI. Respecto al cepillado de dientes, manual o mecánico, no se encontró evidencia de que redujese la incidencia de NAV ni la mortalidad.

Comentario:
El metaanálisis confirma la efectividad de la HOC para prevenir la NAV, pero también destaca la ausencia de efectividad de la HOC sobre otros desenlaces clínicos relevantes, más objetivos. Ello cuestiona la utilidad del diagnóstico de NAV, desenlace "blando" (intermedio y no decisivo) como indicador de calidad; además, la discrepancia, debida en parte a la subjetividad del diagnóstico de NAV, cuestiona los avances habidos en la última década en la reducción de la incidencia de NAV.

¿Se ha acompañado esta reducción de mejoras en otros desenlaces clínicos más relevantes?

Las nuevas pautas de vigilancia epidemiológica propuestas por el CDC, que sustituyen la "neumonía asociada a ventilación mecánica" por las "complicaciones asociadas a ventilación mecánica" suponen un cambio de estrategia cuyas ventajas están aún por demostrar [6].

¿Qué hacer mientras tanto?

Emplear las estrategias recomendadas en las guías de práctica clínica (higiene de manos, higiene oral con clorhexidina, elevación del cabecero de la cama, control de la presión del neumotaponamiento, y si la incidencia de NAV sigue siendo alta, recurrir a medidas opcionales, como la aspiración de secreciones subglóticas o la profilaxis antibiótica en casos seleccionados) [7].

♦ Revista Electrónica de Medicina Intensiva

Enlaces:

Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32: 101-114. [PubMed]
Ventilator-associated pneumonia and mortality: a systematic review of observational studies. Melsen WG, Rovers MM, Bonten MJ. Crit Care Med 2009; 37: 2709-2718. [PubMed]
Prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units: an international online survey. Lambert ML, Palomar M, Agodi A, Hiesmayr M, Lepape A, Ingenbleek A, Palencia Herrejon E, Blot S, Frank U. Antimicrob Resist Infect Control 2013; 2: 9. [PubMed] [REMI] [PDF]
Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Lancet Infect Dis 2011; 11: 845-854. [PubMed]
Toothbrushing for critically ill mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis of randomized trials evaluating ventilator-associated pneumonia. Alhazzani W, Smith O, Muscedere J, Medd J, Cook D. Crit Care Med 2013; 41: 646-655. [PubMed]
Complications of Mechanical Ventilation — The CDC’s New Surveillance Paradigm. Klompas M. N Engl J Med 2013; 368: 1472-1475. [PubMed]
La descontaminación, un tratamiento sin indicaciones. Palencia E, Rico P. Med Intensiva 2010; 34: 358-364. [PubMed]. Texto completo: [HTML] [PDF]
Búsqueda en PubMed: