Trastorno de la personalidad

La mayoría de los profesionales no especializados en psiquiatría tienen en cuenta el diagnóstico de trastorno de la personalidad (TP) pero rara vez lo establecen con confianza. En el pasado, este diagnóstico se aceptaba en forma tácita como una patología por la cual poco se podía hacer, pero actualmente hay cada vez más evidencia de que su tratamiento puede ser eficaz.

Los estudios epidemiológicos muestran que el 4-12% de la población adulta tiene un diagnóstico formal de TP aunque si se toman en cuenta los grados más leves, el porcentaje es mucho mayor. Las personas llevan siempre consigo el sello de TP, lo que puede afectar su atención médica al solicitar atención en los servicios, incluidos los de salud mental.

Los médicos generales también tienen la responsabilidad clínica de sus pacientes con TP, y esto puede ser un reto en el largo plazo.

¿Qué es el trastorno de la personalidad?

La definición exacta del TP está abierta al debate y difiere en los dos sistemas principales de diagnóstico utilizados para las enfermedades mentales, el CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) y el DSM (Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales).

Las diferencias temperamentales en los niños ya pueden observarse desde una edad muy temprana y probablemente tienen un amplio componente hereditario. El término personalidad se refiere al patrón de pensamientos, sentimientos y comportamientos que hace de cada persona quien realmente es. Esto es flexible y el comportamiento de las personas es diferente según las situaciones sociales en las que se hallan. Las personas con TP parecen tener una anormalidad persistente a todo nivel en las relaciones sociales y el funcionamiento social en general.

Más concretamente, parece haber allí un patrón permanente inflexible en cuanto a la percepción y relación mundo exterior y su pensamiento acerca del mundo exterior y su yo, lo que se desvía notablemente de las expectativas culturales y se halla en una amplia gama de contextos sociales y personales. Las personas con TP tienen un rango más limitado de emociones, actitudes y comportamientos con los cuales afrontar las tensiones de la vida cotidiana.

El TP se considera diferente de las enfermedades mentales debido a que persiste durante toda la vida adulta, mientras que las enfermedades mentales son el resultado de algún tipo de proceso morboso, y tienen un inicio y una evolución en el tiempo.

Un estudio de cohorte comprobó que a los 16 años de seguimiento, las tasas de remisión en pacientes con TP borderline fueron del 78 al 99%, pero esa remisión tardó más tiempo en producirse que en las personas con otros TP y las recurrencias fueron más comunes.

Los datos de 2 ensayos aleatorizados y controlados también mostraron que la mayoría de las personas con TP experimentará un deterioro persistente del funcionamiento social, aun después de un tratamiento especializado efectivo.

¿Por qué es importante el trastorno de la personalidad?

Las personas con TP experimentan distrés, sufrimiento y estigmas considerables. También pueden ocasionar distrés a las personas que los rodean. La investigación epidemiológica ha mostrado que los problemas mentales concomitantes, como la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias, son más comunes en las personas con TP, más difíciles de tratar y con peores resultados.

Una revisión sistemática mostró que en presencia de depresión, el TP es un factor de riesgo importante de cronicidad. Dos revisiones narrativas recientes de trabajos epidemiológicos concluyeron que los TP también se asocian con un uso mayor de los servicios médicos, comportamiento suicida y suicidio, como así con un exceso de enfermedades médicas y mayor mortalidad, especialmente en relación con enfermedades cardiovasculares. Una revisión sistemática halló una asociación con las conductas violentas.

¿Cómo se diagnostica el trastorno de la personalidad?

Los dos sistemas diagnósticos mayores en psiquiatría se basan en puntos de vista diferentes para clasificar a los TP. Cada vez se pone más en duda la clasificación puramente categórica, la cual requiere decidir si una persona cumple con los criterios de trastorno paranoide o, personalidad borderline o antisocial.

Existe una considerable superposición entre las categorías y no se tiene en cuenta la gran variación del deterioro que se observa en la práctica diaria, lo cual refuerza el estigma asociado con el diagnóstico. Se ha debatido acerca de si sería mejor utilizar un enfoque dimensional, usando la calificación de los rasgos de personalidad o aplicando una sola medida de la gravedad del trastorno. 

La  quinta edición de DSM (DSM-5) publicada recientemente no ha modificado la clasificación previa por categorías, y aunque es una alternativa más compleja, la clasificación que fue rechazada antes de la publicación también ha sido incluida en la última sección.

La 11ª revisión de ICD  (ICD-11) está todavía en preparación pero las publicaciones recientes proponen un enfoque dimensional utilizando 5 niveles de gravedad. Una crítica a este enfoque ha sido que se ha perdido el diagnóstico de TP borderline, el cual posee una utilidad clínica considerable. 

En cierto sentido, la denominación utilizada para el diagnóstico es poco apropiada porque la categoría para la cual se aplicaba era la ezquizofrenia, lo cual ya no se acepta. Sin embargo,  todavía es posible describir el TP borderline usando una combinación de las características. Aun continúan las controversias sobre el diagnóstico de TP en los adolescentes, al menos debido a la actual naturaleza peyorativa del diagnóstico. Se recomienda derivar los casos sospechosos al especialista.

¿Qué se debe saber acerca de las causas del trastorno de la personalidad?

Al igual que los problemas de salud mental, los TP son probablemente el resultado de la interacción de múltiples factores ambientales y genéticos. Existe cada vez más evidencia de que existe un componente genético; hay estudios que indican la herencia de los caracteres de la personalidad y los TP, que van del 30% al 50%. 

Una revisión narrativa de estudios epidemiológicos también muestra que las experiencias familiares e infantiles son importantes, incluyendo el haber experimentado abuso (emocional, físico y sexual), abandono y acoso.

¿Cómo se maneja el trastorno de la personalidad y cuál es el tratamiento?

Todavía hay poca evidencia sobre cuál es el tratamiento útil para todo el espectro de TP. Una excepción es el TP borderline, para el cual actualmente existe cada vez más evidencia base, y (en menor grado) el TP antisocial. Actualmente, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado recomendaciones para ambas condiciones.

Es inaudito, dicen los autores, que las personas con diagnóstico de TP borderline tiendan a buscar tratamiento mientras que las personas con TP antisocial y otras categorías tiendan a ser reacias a comprometerse con el tratamiento. En vista de la evidencia imperante, los autores tratarán en este artículo el manejo y el tratamiento de estas dos tipos de TP.

¿Cuáles son los principios básicos del manejo de los trastornos de la personalidad?

Cuando se trabaja con personas con cualquier tipo de TP, es importante explorar las opciones terapéuticas en una atmósfera de esperanza y optimismo,  construyendo una relación de confianza de una manera abierta, no censuradora.

Los servicios deben ser accesibles, permanentes y seguros, teniendo en cuenta que muchas personas han tenido experiencias previas de trauma y abuso. Se debe trabajar en colaboración, ayudando al desarrollo de la autonomía de las personas y estimulando su participación activa en el tratamiento para buscar la solución de sus problemas.

Manejo del trastorno de la personalidad borderline

Se debe considerar el diagnóstico de TP borderline en una persona que consulta en atención primaria por presentar repetidamente daños autoinfligidos y que muestra conductas de riesgo persistentes o una marcada inestabilidad emocional.

Los médicos de atención primaria deben ayudar a manejar la ansiedad de esos pacientes mejorando su capacidad para reconocer los problemas y afrontarlos. Las técnicas para hacerlo incluyen: analizar cómo el paciente se ha manejado en el pasado, ayudarlo a que pueda identificar los cambios manejables (que son los que les permitirán enfrentar los problemas actuales) y, pactar las visitas de seguimiento futuras.

Cuando el paciente con TP borderline se presenta en crisis en atención primaria, es importante evaluar el nivel de riesgo en ese momento, para él mismo y para los demás. Las personas con este trastorno requieren que los cambios (incluyendo los cambios para modificar y finalizar el tratamiento) se manejen con una atención especial dada la posibilidad de que presenten reacciones emocionales intensas ante cualquier rechazo o abandono percibido.

Para establecer el diagnóstico puede ser útil derivar al paciente al especialista, lo que también se hará cuando esté en crisis y los niveles de distrés y riesgo de daño contra sí mismo o terceros estén aumentando.

Tratamiento especializado

En los últimos 20 años se ha puesto mayor interés en conocer los problemas subyacentes, los síntomas y los estados mentales de las personas con TP borderline, lo que se acompañó del desarrollo de tratamientos específicos.

El tratamiento conductual dialéctico es una versión modificada del tratamiento conductual cognitivo que también utiliza el concepto de la “mentalización” tomado de la filosofía budista. Varios estudios aleatorizados y controlados, principalmente en mujeres que sufren daños contra sí mismas en forma repetida, muestran una reducción de la ira, el daño autoinfligido y los intentos de suicidio. 

Las personas con TP borderline tienen menor capacidad que la población general para “mentalizarse”, es decir, para comprender el estado mental propio y ajeno. Ensayos controlados y aleatorizados del tratamiento destinado a mejorar su capacidad para mentalizarse han mostrado una reducción de la conducta suicida y de las internaciones hospitalarias, como así una mejoría de los síntomas asociados.

Otros tratamientos, todos con evidencia de efectividad para reducir los síntomas borderline, son el esquema de terapia dirigida, la terapia transferencial y la terapia analítica cognitiva. Además de mejorar los síntomas principales, el esquema de terapia dirigida mejoró el funcionamiento psicológico y la calidad de vida; la terapia transferencial mejoró el funcionamiento psicosocial y redujo las internaciones y, la terapia analítica cognitiva mejoró el funcionamiento interpersonal y el bienestar general, y condujo a una reducción de la disociación (división de la personalidad).

En este grupo de pacientes, una revisión sistemática de estudios aleatorizados identificó otros dos tratamientos con evidencia de efectividad. El primero, con el que el problema del TP borderline se resolvió, es un tratamiento integrado que combina elementos conductuales cognitivos, entrenamiento de habilidades e intervención en los miembros de la familia. Se pueden reducir los síntomas borderline y mejorar  la impulsividad.  El segundo es un tratamiento cognitivo basado en normas establecidas que ayudó a reducir el daño autoinfligido en pacientes con TP borderline que presentaban este síntoma.