Los bebés de muy bajo peso al nacer (MBPN), aquellos que pesan ≤1500g, casi universalmente requieren cuidados intensivos y representan ~15% de todas las admisiones a la UCIN.
Las redes neonatales más importantes reportaron reducciones significativas en la mortalidad entre los niños de MBPN en la década de 1990: la mortalidad disminuyó 15% en la Red Vermont Oxford y 26% en la Red de Investigación Neonatal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano. Sin embargo, la mortalidad se estabilizó en la última parte de la década. Las mejoras en la mortalidad y morbilidad observadas en la década de 1990 se atribuyeron a cambios en la práctica, incluyendo un mayor uso de esteroides en la atención prenatal y la introducción de la terapia de reemplazo de surfactante.
Entre 2000 y 2009, la mortalidad de los niños que pesaron 501 a 1500g atendidos en los 669 hospitales de América del Norte en la Red Vermont Oxford disminuyó de 14,3% a 12,4%, mientras que la morbilidad grave en los sobrevivientes, incluyendo la infección bacteriana temprana, la infección bacteriana o fúngica tardía, la enterocolitis necrotizante, la enfermedad pulmonar crónica, la hemorragia intraventricular grave, la leucomalacia periventricular, y la retinopatía grave del prematuro, disminuyó de 46,4% a 41,4%. Los autores realizaron este estudio para identificar cambios en las prácticas obstétricas, en la sala de partos, y neonatales para la misma cohorte de lactantes con peso al nacer de 501 a 1500g nacidos entre 2000 y 2009.
Métodos
Los hospitales miembros de la Red Vermont Oxford enviaron datos de los niños de 401-1500g nacidos en sus hospitales o transferidos a ellos dentro de los 28 días de vida. Este estudio se restringió a los bebés de 501-1500g atendidos en 669 hospitales norteamericanos. El personal local recolectó datos utilizando definiciones uniformes y presentó los datos electrónicamente o en formularios de papel. Todos los datos, independientemente del método de recolección, se sometieron a los mismos controles de calidad automatizados e integridad en el momento de la presentación. No se recolectó información protegida del cuidado de la salud. El Comité de Investigación Humana de la Universidad de Vermont aprobó el uso de la base de datos para la investigación.
Datos
Los análisis se ajustaron por raza y origen étnico (hispanos, negros no hispanos, blancos no hispanos, otros), género, edad gestacional, lugar de nacimiento (dentro o fuera de un centro incluido), parto múltiple, pequeño para edad gestacional, cualquier defecto de nacimiento, y la puntuación de Apgar al 1er minuto. Los niños nacidos fuera de un centro incluido, se incluyeron si ingresaban a un centro miembro del estudio dentro de los 28 días del nacimiento sin haber pasado primero por su casa. Se definió como pequeño para la edad gestacional dentro del género, la raza, y la multiplicidad como el peso al nacer por debajo del décimo percentil basado en las curvas de la Base de Datos de Natalidad de EE.UU.
Las prácticas de atención incluyeron obstetricia (utilización de esteroides prenatales, parto por cesárea), sala de partos (intubación traqueal, oxígeno, epinefrina, compresiones cardíacas, máscara de ventilación, surfactante), UCIN (esteroides para la enfermedad pulmonar crónica, surfactante >2 horas después del nacimiento, surfactante en cualquier momento después del nacimiento, ventilación convencional, ventilación de alta frecuencia, cualquier ventilación, cánula nasal de alto flujo, ventilación nasal, presión nasal positiva continua [CPAP], CPAP antes de la ventilación, ventilación tras el CPAP), y otros (neuroimágenes, alimentación con leche materna al alta, examen de la retina).
La ventilación convencional se definió como ventilación de presión positiva a través de un tubo endotraqueal con una tasa de ventilación positiva intermitente mandatoria <240 por minuto. La ventilación de alta frecuencia se definió como ventilación con presión positiva a través de un tubo endotraqueal con una tasa de ventilación positiva intermitente mandatoria ≥240 por minuto. La ventilación nasal se definió como una ventilación a presión positiva intermitente (ventilación intermitente mandatoria o ventilación mandatoria intermitente sincronizada) a través de cánulas nasales u otros dispositivos nasales. Las neuroimágenes se definieron como al menos 1 ecografía craneal, tomografía computada o resonancia magnética realizada en el día 28 o antes. La mayoría de los resultados estaban disponibles para todo el periodo de estudio (2000-2009). Las excepciones fueron CPAP antes de la ventilación, ventilación después de CPAP y la alimentación con leche materna antes del alta, que se introdujeron en 2002, y alto flujo con cánula nasal o ventilación nasal, que se introdujeron en 2006. Las características del hospital provienen de una encuesta anual.
Análisis estadísticos
La importancia de los cambios en el tiempo se evaluó mediante regresión logística, con el año de nacimiento representado como una variable categórica. Se incluyeron como covariables en el modelo para ajustar por los posibles cambios en las características del niño, la raza y el origen étnico, el género, la edad gestacional, el lugar de nacimiento, el nacimiento múltiple, el tamaño pequeño para la edad gestacional, cualquier defecto de nacimiento, y el Apgar al 1er minuto. Las tasas estandarizadas y las diferencias en estas tasas en el primer año en que el ítem estaba disponible y el 2009 se derivaron del modelo de regresión logística con las características de los niños nacidos en 2009 definiendo la población de referencia. Se utilizó un contraste para probar una tendencia lineal en las tasas a través de los años.
Los intervalos de confianza para las diferencias en las tasas estandarizadas se calcularon basadas en los errores estándar utilizando el método δ. Los resultados de análisis secundarios basados en tasas estandarizadas calculadas utilizando bebés nacidos en 2000 como población de referencia fueron consistentes con los que utilizaron el 2009 como referencia. Todos los análisis representaron el agrupamiento de los niños dentro del hospital utilizando ecuaciones estimativas generalizadas. Se realizaron análisis adicionales dentro de categorías de 250g de peso al nacer (501-750g, 751-1000g, 1001-1250g, y 1251-1500g). Todos los análisis estadísticos utilizaron SAS Software versión 9.2 (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte).
Los análisis primarios evaluaron las tasas observadas y ajustadas de prácticas obstétricas y de UCIN en 669 hospitales norteamericanos que eran miembros de la Red Vermont Oxford de 2000 a 2009. Para evaluar el potencial efecto de los cambios en los hospitales participantes con el tiempo, los análisis primarios fueron replicados para 278 hospitales de América del Norte que participaron los 10 años. Los resultados de estos análisis secundarios fueron consistentes con el análisis de los 669 hospitales. Por lo tanto, todos los resultados reportados se derivan de la muestra de los 669 hospitales de América del Norte que participaron en la Red de 2000 a 2009.
Resultados
Hospitales y lactantes
De 2000 a 2009, 669 hospitales de América del Norte aportaron datos a la base de datos de la Red Vermont Oxford de MBPN. La mitad de los 669 hospitales participó por ≥ 8 años, el 75% participó por 4 años y el 42% participó los 10 años. De los participantes, el 32% se encuentra en el sur, el 28% en el oeste, el 22% en el centro-oeste, el 16% en el noreste, y el 2% en Canadá o Puerto Rico. Diecisiete por ciento de los hospitales realiza ventilación sin restricción y cirugía mayor excepto cirugía cardíaca; 49% lleva a cabo la ventilación sin restricción y cirugía mayor excepto cirugía cardiaca; y 34% tenían restricciones sobre la ventilación o cirugía. Setenta y seis por ciento de los hospitales eran sin fines de lucro, 10% eran con fines de lucro, y el 10% eran de propiedad gubernamental. Treinta y seis por ciento informó tener residentes pediátricos y becarios neonatales. El número medio anual de neonatos MBPN en los hospitales fue de 57 (rango intercuartil 30-103).
De los 355806 recién nacidos con peso al nacer de 501 a 1500g, 51,1% fueron niños, 27,8% fueron partos múltiples, y 19% eran pequeños para la edad gestacional. La media de peso al nacer fue de 1069g en 2000 y 1071g en 2009. La media de edad gestacional fue de 28,3 semanas en ambos años. De 2000 a 2009, el porcentaje de niños negros (27,3%-29,3%, P=0,046), niños hispanos (15,5%-18,4%, P<0,001), y niños de otras razas (5%-6,4%, P<0,001) se incrementó, mientras que el porcentaje de niños blancos disminuyó (52,2%-45,9%, P<0,001). El porcentaje de niños con defectos de nacimiento aumentó (4,3%-5,1%, P=0,004). No hubo cambios significativos en las otras características de los niños (sexo, peso al nacer, edad gestacional, lugar de nacimiento, nacimientos múltiples, tamaño pequeño para edad gestacional, y puntuación de Apgar al minuto). Se informaron previamente detalles adicionales acerca de la cohorte.
Prácticas Clínicas
Prácticas obstétricas y de sala de partos
El tratamiento con esteroides prenatales y parto por cesárea aumentó del 2000 al 2009. En la sala de partos, la ventilación con máscara (diferencia ajustada [DA] 8,7%; intervalo de confianza del 95% [IC]: 8% a 9,3%) y el uso de surfactante (DA 17%; IC 95% 16,4% al 17,6%) aumentaron significativamente, mientras que la intubación traqueal (DA -3,7%; IC 95% -4,2% a -3,3%) y el uso de oxígeno suplementario (DA -3,7%; IC 95% -4,4% a -3,1%) se redujeron significativamente.
Prácticas respiratorias en la UCIN
En la UCIN, el uso de CPAP nasal aumentó del 2000 al 2009 (DA 9,9%; IC 95% 9,1% a 10,6%). El uso de la ventilación nasal (DA 6%; IC 95% 5,5% a 6,4%) y la cánula nasal de alto flujo (DA 13,1%; IC 95% 12,5% a 13,8%) aumentó desde el 2006, el año en que comenzó la recopilación de datos, hasta el 2009.
El uso de cualquier soporte ventilatorio disminuyó significativamente a partir de 2000 y 2009 (DA -7,4%; IC 95% de -8% a -6,9%). El uso de la ventilación convencional disminuyó significativamente (DA -7,5%; IC 95% -8% a -6,7%), mientras que el uso de ventilación de alta frecuencia no (DA - 1%; IC 95% -1,5 a -0,5%). El porcentaje de niños que recibieron una prueba de CPAP nasal antes de la ventilación asistida aumentó desde 2002, el año en que comenzó la recolección de datos, a 2009 (DA 8,3%; IC 95% 7,6% a 9,1%) y menos niños requirieron ventilación asistida después del CPAP nasal (DA -6,6%; IC 95% -8,1% a -5,1%).
El porcentaje de niños que recibieron la primera dosis de surfactante más de 2 horas después de nacer se redujo significativamente del 2000 al 2009 (DA -9,3%; IC 95% -10% a -8,5%), al igual que el uso de esteroides para el tratamiento o la prevención de la enfermedad pulmonar crónica (DA -15,3%; IC 95% -15,8% a -14.8%).
Otras prácticas de la UCIN
Aunque el porcentaje de niños que tenían neuroimágenes no cambió de 2000 a 2009, el porcentaje de niños que tenía un examen de la retina antes del alta se incrementó significativamente. El porcentaje de niños con cualquier alimentación con leche materna al alta aumentó significativamente desde 2002, el año en que comenzó la recolección de datos, al 2009.
Resultados por estrato de peso al nacer
Muchos de los cambios observados en el cuidado respiratorio que se informó para toda la población de recién nacidos de 501 a 1500g, se observaron en cada uno de los 4 estratos de peso al nacer (501-750g, 751-1000g, 1001-1250g, y 1251-1,500g). Las excepciones notables fueron que no hubo cambios significativos observados en el uso de la intubación en la sala de partos, oxígeno suplementario, ventilación convencional y ventilación después de CPAP en niños en la categoría de peso más bajo en el nacimiento. Además, el uso de ventilación de alta frecuencia aumentó en la categoría de menor peso al nacer y disminuyó en los niños con un peso >751g.
Discusión
Para los bebés de 501 a 1500g, los autores observaron aumentos significativos en el uso de esteroides prenatales, parto por cesárea, y estrategias menos invasivas de soporte respiratorio, tales como CPAP nasal, ventilación nasal, y cánula nasal de alto flujo. Además, se observó un aumento en el uso de ventilación con máscara facial y surfactante en la sala de partos, y disminuciones en los esteroides para la enfermedad pulmonar crónica, uso de surfactante más de 2 horas después del nacimiento, y la ventilación asistida utilizando un tubo endotraqueal.
El uso de esteroides prenatales tiene una sólida base en la evidencia de ensayos controlados aleatorizados y es fuertemente apoyado en un comunicado de los Institutos Nacionales de Salud. Las tasas de uso de esteroides prenatales aumentaron desde esa declaración y siguieron aumentando en la década actual. Sin embargo, las tasas en Europa, Canadá, y Australia siguen superando las tasas reportadas por los centros de la Red Vermont Oxford en 2009.
El aumento de la tasa de partos por cesárea, lo que sugiere que por cada 100 bebés de 501 a 1500g, 10 más nacieron por cesárea en 2009 en comparación con 2000, se basa en menos pruebas sólidas. Ensayos no controlados aleatorios compararon la vía de parto en los bebés prematuros, pero estudios observacionales apoyan mejores resultados con el uso de parto por cesárea. En una revisión de certificados de nacimiento estadounidenses vinculados con certificados de defunción de niños entre 2000 y 2003, Malloy informa una importante reducción de la mortalidad neonatal de los niños nacidos por cesárea a las 22 a 25 semanas de gestación.
Los autores observaron aumentos en el uso de los modos menos invasivos de soporte respiratorio, tal como CPAP nasal, ventilación nasal y cánula nasal de alto flujo. Los autores también observaron aumentos en el uso de CPAP antes de la ventilación asistida y disminución de la ventilación después del CPAP. El tratamiento con surfactante en la sala de partos se incrementó considerablemente, al igual que la administración de la primera dosis dentro de las 2 horas de nacer. Actualmente existe incertidumbre acerca de si se debe tratar a los neonatos en riesgo de síndrome de dificultad respiratoria con CPAP o surfactante inmediatamente después del nacimiento. Los datos de los autores sugieren que ambas estrategias están siendo utilizadas cada vez con mayor frecuencia. Menos niños son intubados en la sala de partos, pero si son intubados, reciben surfactante poco después. A pesar del incremento en el uso precoz de apoyo no invasivo, la mayoría de los lactantes no requieren ventilación después de la estabilización; sin embargo, estos cambios no ocurren de manera uniforme en todos los estratos de peso al nacer. En particular, las tasas de intubación traqueal y el uso de oxígeno suplementario en la sala de partos, la ventilación convencional, y la ventilación después del CPAP no cambió para niños que pesan entre 501 y 750g al nacer.
Los cambios en el uso de soporte tanto invasivo como no invasivo se reportaron en otras redes neonatales. En el sur de Suecia entre 1995 y 2004, Lundqvist y colaboradores reportaron un mayor uso de la asistencia respiratoria en lactantes <25 semanas de gestación, pero un mayor uso del CPAP en niños de 25 a 28 semanas de gestación. En Nueva Zelanda, Tingay y colaboradores informaron un mayor uso de la ventilación de alta frecuencia de 5,9% de los recién nacidos ventilados en 1996 a 12,6% de los niños en 2001, mientras que el número de niños que recibieron ventilación mecánica convencional disminuyó en un 20,8%. Tingay y colaboradores también reportaron un aumento en el uso del CPAP nasal del 16% de los niños que recibieron CPAP en 1996 a 43,2% de los niños que recibieron CPAP en 2003. En Suiza, Rüegger y colaboradores informaron que el uso del CPAP aumentó de 43% en 1996 a 73,2% en el 2008. En la población de este estudio, los autores no encontraron cambios en el uso de la asistencia respiratoria en los lactantes de 501 a 750g, y encontraron un aumento del uso de CPAP, ventilación nasal, y cánula nasal de alto flujo para todos niños. Los autores también encontraron un aumento del uso de CPAP antes de la ventilación para todos niños, y la disminución del uso de la ventilación después del CPAP para todos, excepto para los lactantes con peso <751 g.
En una población idéntica a la población que se reporta aquí, los autores observaron un aumento en la sobrevida y en la sobrevida sin morbilidad importante. El porcentaje de todos los niños que sobrevivieron sin una morbilidad importante aumentó ~4,6% de 2000 a 2009, lo que indica que por cada 22 niños pesando 501 a 1500g tratados en 2009, 1 niño adicional sobreviviría sin mayor morbilidad en comparación con el año 2000. Aunque los autores ven cambios marcados en las prácticas obstétricas, en sala de partos y neonatales en este mismo período, no pueden determinar si alguno de estos cambios en la práctica son los responsables de los cambios en los resultados.
Los autores observaron una disminución en la tasa de enfermedad pulmonar crónica entre 2000 y 2009 del 1,4% (IC 95% -2,1% a -0,8%) en esta población idéntica. Aunque es difícil evaluar el impacto de los cambios en la práctica de esta modesta mejora, es interesante observar que esta disminución se logró en una población que recibió apoyo respiratorio significativamente menos invasivo y significativamente menor exposición a corticoides postnatales. La disminución del uso de corticosteroides postnatales está bien apoyada por la evidencia y por las guías de grupos autorizados. El uso de corticosteroides postnatales alcanzó su cénit a finales de 1990 con >25% de todos los recién nacidos de MBPN expuestos. En 2009, sólo el 8% de los lactantes de MBPN recibieron el tratamiento con esteroides por enfermedad pulmonar crónica.
Existen varias limitaciones en el presente estudio. El estudio incluyó niños con peso al nacer de 501 a 1500g. Los autores no incluyeron niños con peso <500g porque las prácticas relacionadas con el cuidado de los lactantes de estos pesos varían mucho entre centros. Un informe anterior de la Red Vermont Oxford de niños de 401 a 500g nacidos entre 1996 y 2000 encontró que el 17% de los niños sobrevivieron hasta el alta con pocos sobrevivientes sin morbilidades mayores. Son necesarios estudios adicionales de recién nacidos con rangos bajos de peso al nacer y edad gestacional.
Los hospitales que participan en la Red Vermont Oxford cambiaron con el tiempo del estudio. Para determinar si esto influenció los hallazgos, se realizó un análisis secundario restringido a los 278 hospitales que participaron continuamente para todo el período de estudio. Los resultados fueron paralelos a los obtenidos para los 669 hospitales. Las características demográficas de los pacientes también cambiaron a lo largo del periodo de estudio. Los autores dieron cuenta de estos cambios mediante la inclusión de covariables apropiadas en los modelos de riesgo ajustados. Sin embargo, es posible que haya diferencias no medidas para las que no pueden ajustar.
Por último, la muestra del presente estudio no es de base poblacional. Por lo tanto, los resultados deben interpretarse sólo para reflejar las prácticas y los resultados para los niños que recibieron asistencia en los hospitales de América del Norte con UCINs, y no generalizar a la población de todos los recién nacidos vivos de MBPN.
Conclusiones
No hubo cambios significativos en las prácticas de manejo obstétricas, de la sala de partos y neonatales de niños de 501 a 1500g entre 2000 y 2009. El cambio más llamativo fue la tendencia hacia un mayor uso de métodos no invasivos de apoyo respiratorio, incluyendo CPAP nasal, ventilación nasal, y cánula nasal de alto flujo. Es incierto cómo estos cambios en la práctica afectan los resultados de los pacientes.
Comentario: El presente estudio describe los cambios en las prácticas clínicas en un período de 9 años en una población determinada de prematuros de Estados Unidos. Se destaca el incremento del uso de CPAP y del surfactante luego del parto, y el menor uso de la ventilación convencional y de los corticoides para el tratamiento de la enfermedad pulmonar crónica. Serán necesarios más estudios para determinar el impacto de estos cambios en los resultados de la población estudiada, y en pacientes de diferentes lugares.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa