Prácticas obstétricas y neonatales en prematuros extremos

Los bebés de muy bajo peso al nacer (MBPN), aquellos que pesan ≤1500g, casi universalmente requieren cuidados intensivos y representan ~15% de todas las admisiones a la UCIN.

Las redes neonatales más importantes reportaron reducciones significativas en la mortalidad entre los niños de MBPN en la década de 1990: la mortalidad disminuyó 15% en la Red Vermont Oxford y 26% en la Red de Investigación Neonatal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano. Sin embargo, la mortalidad se estabilizó en la última parte de la década. Las mejoras en la mortalidad y morbilidad observadas en la década de 1990 se atribuyeron a cambios en la práctica, incluyendo un mayor uso de esteroides en la atención prenatal y la introducción de la terapia de reemplazo de surfactante.

Entre 2000 y 2009, la mortalidad de los niños que pesaron 501 a 1500g atendidos en los 669 hospitales de América del Norte en la Red Vermont Oxford disminuyó de 14,3% a 12,4%, mientras que la morbilidad grave en los sobrevivientes, incluyendo la infección bacteriana temprana, la infección bacteriana o fúngica tardía, la enterocolitis necrotizante, la enfermedad pulmonar crónica, la hemorragia intraventricular grave, la leucomalacia periventricular, y la retinopatía grave del prematuro, disminuyó de 46,4% a 41,4%. Los autores realizaron este estudio para identificar cambios en las prácticas obstétricas, en la sala de partos, y neonatales para la misma cohorte de lactantes con peso al nacer de 501 a 1500g nacidos entre 2000 y 2009.

Métodos

Los hospitales miembros de la Red Vermont Oxford enviaron datos de los niños de 401-1500g nacidos en sus hospitales o transferidos a ellos dentro de los 28 días de vida. Este estudio se restringió a los bebés de 501-1500g atendidos en 669 hospitales norteamericanos. El personal local recolectó datos utilizando definiciones uniformes y presentó los datos electrónicamente o en formularios de papel. Todos los datos, independientemente del método de recolección, se sometieron a los mismos controles de calidad automatizados e integridad en el momento de la presentación. No se recolectó información protegida del cuidado de la salud. El Comité de Investigación Humana de la Universidad de Vermont aprobó el uso de la base de datos para la investigación.

Datos
Los análisis se ajustaron por raza y origen étnico (hispanos, negros no hispanos, blancos no hispanos, otros), género, edad gestacional, lugar de nacimiento (dentro o fuera de un centro incluido), parto múltiple, pequeño para edad gestacional, cualquier defecto de nacimiento, y la puntuación de Apgar al 1er minuto. Los niños nacidos fuera de un centro incluido, se incluyeron si ingresaban a un centro miembro del estudio dentro de los 28 días del nacimiento sin haber pasado primero por su casa. Se definió como pequeño para la edad gestacional dentro del género, la raza, y la multiplicidad como el peso al nacer por debajo del décimo percentil basado en las curvas de la Base de Datos de Natalidad de EE.UU.

Las prácticas de atención incluyeron obstetricia (utilización de esteroides prenatales, parto por cesárea), sala de partos (intubación traqueal, oxígeno, epinefrina, compresiones cardíacas, máscara de ventilación, surfactante), UCIN (esteroides para la enfermedad pulmonar crónica, surfactante >2 horas después del nacimiento, surfactante en cualquier momento después del nacimiento, ventilación convencional, ventilación de alta frecuencia, cualquier ventilación, cánula nasal de alto flujo, ventilación nasal, presión nasal positiva continua [CPAP], CPAP antes de la ventilación, ventilación tras el CPAP), y otros (neuroimágenes, alimentación con leche materna al alta, examen de la retina).

La ventilación convencional se definió como ventilación de presión positiva a través de un tubo endotraqueal con una tasa de ventilación positiva intermitente mandatoria <240 por minuto. La ventilación de alta frecuencia se definió como ventilación con presión positiva a través de un tubo endotraqueal con una tasa de ventilación positiva intermitente mandatoria ≥240 por minuto. La ventilación nasal se definió como una ventilación a presión positiva intermitente (ventilación intermitente mandatoria o ventilación mandatoria intermitente sincronizada) a través de cánulas nasales u otros dispositivos nasales. Las neuroimágenes se definieron como al menos 1 ecografía craneal, tomografía computada o resonancia magnética realizada en el día 28 o antes. La mayoría de los resultados estaban disponibles para todo el periodo de estudio (2000-2009). Las excepciones fueron CPAP antes de la ventilación, ventilación después de CPAP y la alimentación con leche materna antes del alta, que se introdujeron en 2002, y alto flujo con cánula nasal o ventilación nasal, que se introdujeron en 2006. Las características del hospital provienen de una encuesta anual.

Análisis estadísticos
La importancia de los cambios en el tiempo se evaluó mediante regresión logística, con el año de nacimiento representado como una variable categórica. Se incluyeron como covariables en el modelo para ajustar por los posibles  cambios en las características del niño, la raza y el origen étnico, el género, la  edad gestacional, el lugar de nacimiento, el nacimiento múltiple, el tamaño pequeño para la edad gestacional, cualquier defecto de nacimiento, y el Apgar al 1er minuto. Las tasas estandarizadas y las diferencias en estas tasas en el primer año en que el ítem estaba disponible y el 2009 se derivaron del modelo de regresión logística con las características de los niños nacidos en 2009 definiendo la población de referencia. Se utilizó un contraste para probar una tendencia lineal en las tasas a través de los años.

Los intervalos de confianza para las diferencias en las tasas estandarizadas se calcularon basadas en los errores estándar utilizando el método δ. Los resultados de análisis secundarios basados en tasas estandarizadas calculadas utilizando bebés nacidos en 2000 como población de referencia fueron consistentes con los que utilizaron el 2009 como referencia. Todos los análisis representaron el agrupamiento de los niños dentro del hospital utilizando ecuaciones estimativas generalizadas. Se realizaron análisis adicionales dentro de categorías de 250g de peso al nacer (501-750g, 751-1000g, 1001-1250g, y 1251-1500g). Todos los análisis estadísticos utilizaron SAS Software versión 9.2 (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte).

Los análisis primarios evaluaron las tasas observadas y ajustadas de prácticas obstétricas y de UCIN en 669 hospitales norteamericanos que eran miembros de la Red Vermont Oxford de 2000 a 2009. Para evaluar el potencial efecto de los cambios en los hospitales participantes con el tiempo, los análisis primarios fueron replicados para 278 hospitales de América del Norte que participaron los 10 años. Los resultados de estos análisis secundarios fueron consistentes con el análisis de los 669 hospitales. Por lo tanto, todos los resultados reportados se derivan de la muestra de los 669 hospitales de América del Norte que participaron en la Red de 2000 a 2009.

Resultados

Hospitales y lactantes
De 2000 a 2009, 669 hospitales de América del Norte aportaron datos a la base de datos de la Red Vermont Oxford de MBPN. La mitad de los 669 hospitales participó por ≥ 8 años, el 75% participó por 4 años y el 42% participó los 10 años. De los participantes, el 32% se encuentra en el sur, el 28% en el oeste, el 22% en el centro-oeste, el 16% en el noreste, y el 2% en Canadá o Puerto Rico. Diecisiete por ciento de los hospitales realiza ventilación sin restricción y cirugía mayor excepto cirugía cardíaca; 49% lleva a cabo la ventilación sin restricción y cirugía mayor excepto cirugía cardiaca; y 34% tenían restricciones sobre la ventilación o cirugía. Setenta y seis por ciento de los hospitales eran sin fines de lucro, 10% eran con fines de lucro, y el 10% eran de propiedad gubernamental. Treinta y seis por ciento informó tener residentes pediátricos y becarios neonatales. El número medio anual de neonatos MBPN en los hospitales fue de 57 (rango intercuartil 30-103).

De los 355806 recién nacidos con peso al nacer de 501 a 1500g, 51,1% fueron niños, 27,8% fueron partos múltiples, y 19% eran pequeños para la edad gestacional. La media de peso al nacer fue de 1069g en 2000 y 1071g en 2009. La media de edad gestacional fue de 28,3 semanas en ambos años. De 2000 a 2009, el porcentaje de niños negros (27,3%-29,3%, P=0,046), niños hispanos (15,5%-18,4%, P<0,001), y niños de otras razas (5%-6,4%, P<0,001) se incrementó, mientras que el porcentaje de niños blancos disminuyó (52,2%-45,9%, P<0,001). El porcentaje de niños con defectos de nacimiento aumentó (4,3%-5,1%, P=0,004). No hubo cambios significativos en las otras características de los niños (sexo, peso al nacer, edad gestacional, lugar de nacimiento, nacimientos múltiples, tamaño pequeño para edad gestacional, y puntuación de Apgar al minuto). Se informaron previamente detalles adicionales acerca de la cohorte.

Prácticas Clínicas

Prácticas obstétricas y de sala de partos
El tratamiento con esteroides prenatales y parto por cesárea aumentó del 2000 al 2009. En la sala de partos, la ventilación con máscara (diferencia ajustada [DA] 8,7%; intervalo de confianza del 95% [IC]: 8% a 9,3%) y el uso de surfactante (DA 17%; IC 95% 16,4% al 17,6%) aumentaron significativamente, mientras que la intubación traqueal (DA -3,7%; IC 95% -4,2% a -3,3%) y el uso de oxígeno suplementario (DA -3,7%; IC 95% -4,4% a -3,1%) se redujeron significativamente.

Prácticas respiratorias en la UCIN
En la UCIN, el uso de CPAP nasal aumentó del 2000 al 2009 (DA 9,9%; IC 95% 9,1% a 10,6%). El uso de la ventilación nasal (DA 6%; IC 95% 5,5% a 6,4%) y la cánula nasal de alto flujo (DA 13,1%; IC 95% 12,5% a 13,8%) aumentó desde el 2006, el año en que comenzó la recopilación de datos, hasta el 2009.

El uso de cualquier soporte ventilatorio disminuyó significativamente a partir de 2000 y 2009 (DA -7,4%; IC 95% de -8% a -6,9%). El uso de la ventilación convencional disminuyó significativamente (DA -7,5%; IC 95% -8% a -6,7%), mientras que el uso de ventilación de alta frecuencia no (DA - 1%; IC 95% -1,5 a -0,5%). El porcentaje de niños que recibieron una prueba de CPAP nasal antes de la ventilación asistida aumentó desde 2002, el año en que comenzó la recolección de datos, a 2009 (DA 8,3%; IC 95% 7,6% a 9,1%) y menos niños requirieron ventilación asistida después del CPAP nasal (DA -6,6%; IC 95% -8,1% a -5,1%).

El porcentaje de niños que recibieron la primera dosis de surfactante más de 2 horas después de nacer se redujo significativamente del 2000 al 2009 (DA -9,3%; IC 95% -10% a -8,5%), al igual que el uso de esteroides para el tratamiento o la prevención de la enfermedad pulmonar crónica (DA -15,3%; IC 95% -15,8% a -14.8%).