Diagnóstico y tratamiento | 04 ENE 16

Enfermedad pélvica inflamatoria en adolescentes

Evaluación del conocimiento de criterios para el manejo de la enfermedad pélvica inflamatoria
Autor/a: Dres. Jennifer L. Woods, Amy M. Scurlock, and Devon J. Hensel Pediatr Emer Care 2013; 29: 720-725

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), es un síndrome clínico que consiste en la ascensión de microorganismos a través del sistema genitourinario femenino. Afecta a cerca de 1 millón de mujeres en los Estados Unidos cada año, con mayor riesgo en mujeres adolescentes y adultas jóvenes. Puede ser causada por muchos organismos, entre ellos gonorrea y clamidia y ninguna prueba individual es lo suficientemente sensible o específica para el diagnóstico.

La enfermedad pélvica inflamatoria secuelar incluye cicatrices, infertilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico. Las principales complicaciones de la EPI son la principal causa de morbilidad por infección de transmisión sexual (ETS) no-VIH en los Estados Unidos. Además el costo promedio de la EPI por tiempo de vida de una persona es de $1060 a $3180, con costos por embarazos ectópicos y dolor pélvico crónico más altos que por infertilidad.

La EPI se debe tanto a factores biológicos como de comportamiento. Las mujeres jóvenes tienen cuellos uterinos inmaduros, que parecen ser más susceptibles a las infecciones de transmisión sexual. Las adolescentes también se ponen en riesgo debido a sus patrones de comportamiento como la menor edad de debut sexual, múltiples parejas sexuales, cambio de pareja frecuente, actividad sexual sin preservativo así como infección previa por gonorrea/clamidia, exposición a clamidia, e historia previa de EPI. Algunos estudios también sugieren que el menor nivel socioeconómico y la raza pueden ser factores adicionales.

Al igual que otras ETS, la EPI es a menudo asintomática, aumentando el riesgo de consecuencias a largo plazo. Incluso cuando las pacientes son sintomáticas, frecuentemente retrasan la consulta a un médico. El miedo de ir al médico, la suposición de que la infección es algo más o que resolverá con el tiempo, y la preocupación por la confidencialidad son todos factores que influyen en el tiempo de infección y en el tratamiento.

Los profesionales de la salud contribuyen a las secuelas debido al cuidado inconsistente, incompleto o inexistente de la EPI en adolescentes. El diagnóstico clínico de la EPI es subjetivo y las diferencias en las tasas de diagnóstico pueden ser considerables entre los profesionales.

Aunque la mayoría de los profesionales de atención primaria atienden a pacientes con EPI, muchos no están seguros del diagnóstico correcto y de las guías de tratamiento. Más del 50% han expresado incertidumbre sobre la adherencia a las guías de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), siendo los pediatras más tendientes y los médicos de familia menos tendientes a seguir los protocolos establecidos.

Un estudio previo halló un cumplimiento de las guías de diagnóstico y tratamiento de la EPI con diferencias del 35% al 0%. El tratamiento correcto se proporcionó en menos del 50% de los casos. Estudios anteriores indican que los profesionales tienen en general bajo conocimiento sobre la EPI; las barreras citadas incluyen la preocupación por el seguimiento, el tratamiento sin consentimiento de los padres, la dificultad para la supervisión, el tiempo necesario para el tratamiento de pacientes con EPI, y el bajo nivel de comodidad al comentar la historia sexual.

La mayoría de los trabajos previos se han centrado en gran medida en adultos con EPI, ya sea excluyendo a los adolescentes por completo, o considerándolos como una pequeña porción de la muestra. Cuando fueron incluidos, los estudios se centraron en el tratamiento y/o el seguimiento, en lugar de en los factores asociados con el diagnóstico. En consecuencia, el estudio actual tuvo como objetivo evaluar el conocimiento de los criterios diagnósticos y de tratamiento necesarios para la EPI en adolescentes de acuerdo con las guías ampliamente establecidas por los CDC.


Métodos y participantes

Procedimiento
Los datos fueron recolectados como parte de una revisión retrospectiva de la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de ETS en adolescentes mujeres. El estudio más grande (iniciado en 2009) incluyó la evaluación de cervicitis y vaginitis, además de la EPI. Los registros desde el 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2008 fueron revisados en busca de un código diagnóstico de EPI de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9).

Los sujetos eran mujeres adolescentes que recibían atención médica en una clínica de atención primaria o en el departamento de emergencias (DE) asociado al hospital de niños local de Little Rock, Arkansas. El hospital atiende principalmente a los residentes de bajos y medianos ingresos de zonas con altas tasas de ETS. Las participantes fueron elegibles para  revisión de sus historias clínicas si tenían de 12 a 21 años de edad, un diagnóstico CIE-9 de EPI, y si habían recibido tratamiento por una ETS.

Se estableció un conjunto de datos en base a esta codificación diagnóstica, y se revisaron las notas de las consultas escaneadas electrónicamente en las historias clínicas para evaluar los datos de las visitas a una clínica de atención primaria ambulatoria para adolescentes y al DE del hospital de niños. Los sujetos (N = 52) fueron excluidos si la consulta era un seguimiento de la visita diagnóstica original.

Los datos extraídos de las historias clínicas incluyeron características demográficas de los pacientes, hora y fecha de la consulta, lugar de consulta, síntomas de la paciente, e información sobre exámenes, laboratorio y tratamiento. Todos los autores revisaron los datos para lograr precisión; las discrepancias fueron revisadas utilizando los registros médicos de los sujetos. Esta investigación fue aprobada por la junta de revisión institucional de la Universidad Arkansas de Ciencias Médicas en Little Rock, Arkansas.

Variables
Se utilizaron las Guías para ETS establecidas en el 2002 y el 2006 por los CDC para el correcto diagnóstico y tratamiento de la EPI; las directrices del 2006 pueden no haber estado disponibles al comienzo de este estudio. Es importante tener en cuenta que el tratamiento de la EPI fue el mismo en ambas guías del 2002 y 2006. Los criterios principales para el diagnóstico de EPI de acuerdo con las directrices son (1) dolor con el movimiento cervical, o (2) sensibilidad uterina, o (3) sensibilidad o dolor anexial.

El tratamiento ambulatorio de la EPI se describe en las guías, ya sea como (A) levofloxacina 500 mg u ofloxacina 400 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días, con o sin metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días o (B) ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular más doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días para tratar aerobios con o sin metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días para la cobertura de anaerobios. Es de destacar que las Guías para ETS de los CDC del 2010 han eliminado la opción A debido a la resistencia a las quinolonas en relación a Neisseria gonorrhoeae.

Mediante la revisión de las historias, los autores registraron la ocurrencia de 2 variables de resultado primarias: el cumplimiento del diagnóstico de EPI según las guías (no/sí) y el tratamiento correcto de los sujetos que cumplían los criterios de las guías (no/sí). Usando estos puntos, los autores construyeron posteriormente las variables de estudio, identificando los sujetos que fueron diagnosticados correctamente con EPI (no/sí) y que recibieron el tratamiento correcto (no/sí). También se controló por la raza (Afroamericana/Americana no Africana), la edad, el lugar de atención médica (clínica para adolescentes, DE), y la infección actual/pasada (no/sí) con gonorrea o clamidia.

Se utilizó estadística descriptiva, incluyendo pruebas de x2 y pruebas t para diferencias medias, para evaluar las relaciones entre el diagnóstico y el tratamiento. Todos los efectos fueron significativos a una P < 0,05 (SPSS, versión 17.0, SPSS Inc, Chicago, Ill).


Resultados

Conjunto mayor de datos
Se identificaron 214 historias clínicas de sujetos con un diagnóstico de EPI asociado a la CIE-9. De estos 214 sujetos, 52 fueron excluidos de los análisis ya que sólo presentaban consultas de seguimiento. Además, 12 sujetos de los restantes 162 fueron ingresados en el hospital para el tratamiento hospitalario de la EPI. Por lo tanto, 150 pacientes (150/162; 92,6%) estuvieron disponibles para este estudio, ya que fueron diagnosticados y tratados por EPI de forma ambulatoria. Además, los autores identificaron a los sujetos que cumplieron al menos 1 criterio diagnóstico de EPI (78%, 117/150) entre aquellos con un código diagnóstico de la CIE-9 para EPI.

Características de los sujetos de estudio
Entre los sujetos de estudio, la edad media fue de 17,2 años (DE, 1,47), 78% eran afroamericanos, y 75% fueron atendidos en el DE. El 25% (38/150) de los sujetos tenía una prueba positiva previa para clamidia, y cerca del 15% (22/150) una prueba positiva para  gonorrea. Es de destacar que el 10% (15/150) tenía un diagnóstico previo de EPI.

La mayoría de las mujeres (95%, 142/150) fueron evaluadas para clamidia y gonorrea, 2 de los principales diagnósticos asociados con la EPI. De éstas, 30% (45/150) fueron positivas para  clamidia, y 17% (25/150) fueron positivas para gonorrea; 9% (14/150) fueron positivas para clamidia y gonorrea. Menos del 25% de las pacientes fueron examinadas para VIH o sífilis (36/150 y 33/150, respectivamente), y ninguna fue positiva.

Comparación entre sujetos: diagnóstico y tratamiento de la EPI
De los sujetos con diagnóstico de EPI, el 78% (117/150) reunió al menos 1 criterio para el mismo. Cerca del 75% (111/150) tenía dolor a la movilización cervical, 34% (51/150) tenía dolor anexial, y el 5% (7/150) sensibilidad uterina; casi el 11% (16 /150) tuvo los 3 criterios. Por el contrario, más del 20% (33/152) de los sujetos fueron etiquetados como EPI a pesar de no haber cumplido los criterios para el diagnóstico.

Se realizó posteriormente un análisis más detallado de los sujetos que cumplían los criterios diagnósticos para EPI (n = 117) con los sujetos que no cumplían dichos criterios (n = 33). Ambos grupos eran predominantemente afroamericanos, con una edad media de 17,2 años, y el 70% de cada grupo fue visto en el DE.

Se compararon los síntomas asociados frecuentemente con EPI entre los 2 grupos. Se analizaron los síntomas evaluados en la historia clínica, estando tanto el dolor abdominal como los vómitos asociados significativamente con el diagnóstico de EPI en este análisis comparativo con un valor de P < 0,05. Como nota, el dolor abdominal se abordó en la historia del 94% (110/117) de los sujetos con criterios para EPI y del 78,7% (26/33) de los sujetos para los cuales los criterios de EPI no eran cumplidos.

La presencia de vómitos se abordó en la historia del 66,7% (78/117) y del 42,4% (14/33) de los sujetos que cumplían y que no cumplían con los criterios diagnósticos de EPI, respectivamente. Aparte de estos 2 predictores, no hubo otros síntomas asociados con la EPI. El sangrado vaginal anormal, el flujo vaginal, las náuseas, la anorexia, y la fiebre no estuvieron relacionados.

En segundo lugar, los autores exploraron si estos síntomas eran evaluados en el examen de los sujetos de cada grupo. Una vez más, el dolor abdominal y los vómitos fueron significativos con un valor de P <0,05, con el dolor abdominal evaluado en el 87,2% de los sujetos que cumplían los criterios diagnósticos de EPI (102/117) y en el 66,7% (22/33) de los sujetos que no cumplían dichos criterios. Para los vómitos, el examen evaluó este síntoma en el 33,3% (39/117) y 12,1% (4/33) de los sujetos que cumplían y no cumplían con los criterios de EPI, respectivamente. Los otros síntomas no fueron significativos.

También se compararon las pruebas y los resultados para ETS dentro de cada grupo. Las pruebas para gonorrea y clamidia fueron significativas (P < 0,001) en este análisis comparativo, con el 98,3% (115/117) evaluado tanto para gonorrea como para clamidia en el grupo que cumplía criterios para EPI y el 81,8% (27/33) evaluado en el grupo que no cumplía dichos criterios.

 

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