Asma leve

Presentación de un caso

Un estudiante universitario de 20 años, con antecedentes de asma y rinitis alérgica diagnosticadas en la infancia, se presenta con tos y opresión en el pecho que interfieren con el sueño 3-4 veces por mes. Requiere 2 dosis de albuterol, 3 veces por semana. Le gusta jugar tenis pero generalmente tiene sibilancias al final del partido. El año pasado, en la estación de la caída del polen, solicitó atención en un servicio de urgencias por un cuadro de asma agudo que requirió su internación en el hospital. El volumen respiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) es del 93% del valor esperado.

¿Cómo se debería evaluar y manejar este caso?

Problema clínico

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por su estrechamiento variable  y síntomas intermitentes como disnea, sibilancias y tos durante la noche o a la mañana temprano. El asma es un problema de salud en todo el mundo que afecta a un estimado de 315 millones de personas de todas las edades. La prevalencia del asma varía ampliamente entre los países, oscilando desde el 2% en Vietnam al 27% en Australia. El asma es más frecuente en los adultos que en los niños y afecta más frecuentemente a los niños que a las niñas, relación que se invierte a partir de la adolescencia, cuando el asma ocurre es más frecuencia en las mujeres que en los hombres.
 
El asma es una enfermedad clínicamente heterogénea y su fisiopatología es compleja. Es típica la inflamación eosinofílica, pero muchos pacientes con asma leve tienen enfermedad eosinofílica persistente. Es característica la hiperreactividad de las vías respiratorias; en algunos pacientes se desarrolla una obstrucción del flujo aéreo irreversible, presumiblemente como consecuencia de la remodelación de la pared de las vías respiratorias. Pueden producirse períodos cortos de pérdida del control del asma, como resultado de la exposición a factores  “desencadenantes” inespecíficos, como el humo, los olores fuertes o el ejercicio. Las exacerbaciones moderadas o graves generalmente se deben a la exposición a alérgenos o virus, en particular rinovirus humanos.

El desarrollo del asma en los niños está influenciado por la predisposición genética, y también por factores ambientales, incluidas las infecciones virales y la sensibilización a alérgenos aéreos (por ej., ácaros del polvo de habitación o caspa de animales). La respuesta alterada de la reparación del epitelio de las vías respiratorias  conduce a la inflamación de la vía aérea, la alteración de la función del músculo liso y la mayor producción de mucus. Las personas que han nacido y se han criado en una granja tienen menor riesgo de alergia y asma, probablemente porque han sido expuestos a una amplia variedad de microorganismos.  Los factores de riesgo para el desarrollo del asma en los adultos de mediana edad y mayores son variados, e incluyen las exposiciones laborales (por ej., isocianatos o productos de limpieza) y factores relacionados con el estilo de vida (por ej., tabaquismo, obesidad).

Historia natural

La historia natural del asma varía considerablemente en función de la edad del paciente en el momento de la primera aparición de los síntomas, la gravedad del asma y el sexo. En los niños, el asma leve rara vez progresa a una enfermedad grave, pero las sibilancias graves y frecuentes son un factor de riesgo bien establecido para la persistencia y la gravedad de la enfermedad en la edad adulta. Los niños con asma tienen más probabilidades de sobreponerse a ella que las niñas, en quienes es más probable que el asma persista. En algunos pacientes se desarrolla una limitación irreversible del flujo aéreo, especialmente en aquellos que sufren exacerbaciones graves.

Gravedad y control del asma

El espectro clínico de los diferentes grados de asma oscila desde asma leve, síntomas intermitentes a graves y enfermedad refractaria con exacerbaciones frecuentes, pero la mayoría de los asmáticos tiene asma leve. Sin tratamiento, los pacientes sufren los síntomas menos de 1 vez por día, trastornos del sueño nocturno menos de 1 una vez por semana, exacerbaciones esporádicas que requieren tratamiento con glucocorticoides orales y función pulmonar normal entre los episodios de asma. Debido a que muchos pacientes con asma leve no solicitan atención médica, el asma leve tiende a ser subdiagnosticada, subtratada e inadecuadamente controlada.

Paneles de expertos internacionales han acordado que el fundamento del tratamiento del asma es alcanzar y mantener un buen control de la enfermedad. El control del asma implica el control de los síntomas y de las alteraciones funcionales, así como la reducción del riesgo de cuadros adversos futuros (por ej., exacerbaciones del asma, efectos colaterales de los medicamentos y disminución de la función pulmonar).  Se ha propuesto una clasificación de la gravedad del asma basada en la intensidad del tratamiento requerido para lograr el buen control del asma, pero no ha sido universalmente aceptada. De acuerdo con esta clasificación, el asma "leve" se refiere al asma que puede ser bien controlada con un tratamiento de baja intensidad, independientemente de la gravedad de los síntomas y la obstrucción del flujo de aire en la presentación.

El asma "leve" se refiere al asma que puede ser bien controlada con un tratamiento de baja intensidad, independientemente de la gravedad de los síntomas y la obstrucción del flujo de aire en la presentación.

Estrategias y evidencia

Evaluación

El diagnóstico de asma se basa en la presencia de los síntomas típicos y en la confirmación objetiva de la limitación variable del flujo de aire que  al menos sea parcialmente reversible. La evaluación incluye una historia clínica detallada y un examen físico. La presencia de sibilancias indica asma, pero este signo puede estar ausente durante la respiración tranquila o las sibilancias pueden ser audibles solo durante la espiración forzada o después del ejercicio. La espirometría o la medición del flujo espiratorio máximo proporcionan una evaluación de la gravedad de la limitación de flujo aéreo, su variabilidad y su reversibilidad

Para los pacientes con función pulmonar normal, un test de provocación bronquial negativo con metacolina  inhalada o un test negativo durante el ejercicio pueden ser útiles para descartar el asma. Las pruebas cutáneas o las pruebas in vitro se recomiendan para identificar los alérgenos de interior que pueden contribuir a los síntomas de asma en pacientes con exposiciones importantes. Una vez realizado el diagnóstico de asma, se debe evaluar el nivel del control de la enfermedad. Las evaluaciones estandarizadas como el Asthma Control Test (Prueba de Control del Asma) han demostrado ser herramientas válidas y confiables para ser aplicadas en la práctica clínica para distinguir entre el asma que está bien controlada y  la que no lo está.

Educación del paciente

Los pacientes y los profesionales de la salud deben analizar y acordar las metas terapéuticas y el desarrollo de un plan de acción personalizado. Una revisión de estudios aleatorizados de planes de acción escritos mostró que aquellos basados en el mejor pico flujo espiratorio del paciente (por j., puesta en práctica de la acción cuando se confirma una disminución del 15 al 30%) y que incluyeron instrucciones para el reconocimiento precoz de los signos de empeoramiento del asma y el inicio de la acción al producirse una exacerbación (incluyendo las recomendaciones para el uso de glucocorticoides inhalados y orales) dio como resultado una reducción de las hospitalizaciones por asma. La educación continua del paciente y el cumplimiento de las visitas de control reguladas destinadas a evaluar el control del asma, ajustar el tratamiento y promover la adherencia a la medicación son muy importantes para el éxito a largo plazo.

Evitación de los desencadenantes

Se deben controlar y eliminar los desencadenantes que han demostrado ser agravantes del asma y deben ser controlados y eliminados cuanto sea posible. Ha sido muy bien demostrado que la exposición a los alérgenos aéreos empeora el control del asma en los pacientes sensibilizados, aunque la evidencia es conflictiva en cuanto a si las medidas para reducir la exposición a los ácaros del polvo de habitación y la caspa de los animales (la fuente más común de alérgenos de interior) mejoran la evolución del asma. Estudios aleatorizados de métodos  químicos o físicos destinados a reducir los alérgenos de los ácaros del polvo, por ejemplo, no han mostrado un efecto importante sobre los síntomas del asma.

Por otra parte, sigue sin probarse la eficacia clínica de retirar las mascotas del hogar. Sin embargo, las intervenciones hogareñas múltiples dirigidas a múltiples desencadenantes no reducen los síntomas asmáticos ni la utilización de los recursos sanitarios para el manejo del asma. En los niños y adolescentes, la exposición al humo del tabaco aumenta la gravedad del asma y fumar activamente reduce la respuesta a los medicamentos para el asma y empeora la función pulmonar. Las políticas antitabáquicas se han asociado a una reducción de las hospitalizaciones por asma. Por lo tanto, se recomienda fehacientemente el abandono del cigarrillo para todos los pacientes con asma y sus cuidadores fumadores. Las condiciones coexistentes como la rinitis y la obesidad pueden agravar los síntomas de asma; el tratamiento de esas enfermedades en pacientes asmáticos reduce los síntomas de asma y mejora la función pulmonar. El reflujo gastroesofágico también es común en los pacientes con asma descontrolada; sin embargo, en un gran estudio aleatorizado controlado, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no obtuvo beneficios para el control del asma.

Medicamentos para el asma

El objetivo terapéutico del asma es lograr un control clínico prolongado reduciendo al mismo tiempo los efectos colaterales del tratamiento. Las guías actuales recomiendan indicar un tratamiento farmacológico escalonado, comenzando de sobre la base de la evaluación inicial y haciendo ajustes según las sucesivas evaluaciones del control del asma (aumentando o reduciendo las dosis).
 
Los medicamentos para el asma se clasifican en 2 categorías: medicamentos para el control a largo plazo, los que se administran regularmente para alcanzar y mantener el control del asma persistente y, los medicamentos de liberación corta, de uso infrecuente, cuando son necesarios para tratar los síntomas del asma aguda y las exacerbaciones. La mayoría de los medicamentos para el asma se administran mediante un inhalador, ya sea con dosificador con un espaciador o un inhalador de polvo seco. Para los pacientes con asma leve persistente que no han recibido tratamiento previo, las guías actuales recomiendan el tratamiento inicial con una medicación controladora regular,con una medicación de rescate si es necesario.