Tubo en T sí o no en trasplante cadavérico ortotópico de hígado

Introducción

A pesar de la larga experiencia con el trasplante hepático (TH), las complicaciones biliares siguen siendo el talón de Aquiles del procedimiento, debido a las altas tasas de morbilidad y mortalidad. La tasa reportada de morbilidad para el TH de todo el hígado es del 5% al 30% y la tasa de mortalidad es de hasta el 10% [1-3].
Aunque varios factores pueden influenciar el resultado de la anastomosis biliar, la técnica de reconstrucción del conducto biliar parece ser uno de los más importantes, con la ventaja añadida de que puede ser modificada para obtener mejores resultados [4]. Desafortunadamente, no hay evidencia disponible sobre la técnica gold standard para la reconstrucción de la vía biliar.

Hasta la década de 1990, la técnica más común de reconstrucción biliar para el TH de hígado completo de donante cadavérico, fue la colédoco-coledocostomía (CC) sobre un tubo en T. En la década de 1990, muchos centros comenzaron a efectuar reconstrucción biliar sin tubo en T y se publicaron varios estudios retrospectivos que mostraron buenos resultados con esa técnica [5,6].

El uso del tubo en T sigue siendo controvertido, debido a los diferentes resultados que han sido publicados en varios ensayos controlados y randomizados [4,7-9] y en un meta-análisis [10-12].

El objetivo de este estudio prospectivo y randomizado fue comparar la incidencia de complicaciones biliares después de una CC realizada con y sin tubo en T, en TH de donante cadavérico. El objetivo secundario fue evaluar la severidad de las complicaciones y la sobrevida libre de complicaciones en ambos grupos.

Métodos

Se diseñó un estudio prospectivo, randomizado, en un único centro asistencial, para evaluar la CC con y sin tubo en T, en receptores de trasplante hepático ortotópico (THO).

Sobre la base de los resultados de estudios previos y datos personales, los autores asumieron un 30% de incidencia global de complicaciones biliares después de una CC con tubo en T. Se consideraron todos los tipos de complicaciones, incluyendo problemas con riesgo de vida e incidentes menores. Fue necesaria una muestra pre-ensayo de tamaño de 100 pacientes por grupo, para detectar una reducción del 50% con una tasa de error de tipo 1 del 5% y una tasa de error de tipo 2 de 20% (PASS® edición 2008).

Este estudio fue un ensayo de análisis por protocolo, en el que sólo los pacientes que completaron al menos 6 meses de seguimiento, fueron incluidos en el análisis final.

El protocolo del ensayo fue aprobado por el comité para la protección del paciente por investigación biomédica del hospital. Todos los pacientes fueron previamente informados en detalle sobre el procedimiento y brindaron un consentimiento por escrito de acuerdo con la ley española.

Todos los pacientes mayores de 18 años de edad que recibieron un TH completo de donante cadavérico fueron incluidos. Los criterios de exclusión preoperatoria fueron: edad menor a 18 años, retrasplante, colangitis esclerosante primaria, insuficiencia hepática fulminante, necesidad técnica de una hepatoyeyunostomía (HY), injerto divido o de tamaño reducido, trasplante de más de 1 órgano y donante vivo. Las razones intraoperatorias para la exclusión de pacientes del ensayo fueron: el hallazgo de una gran diferencia (el doble del tamaño) en los diámetros del conducto biliar entre el injerto y el receptor, o la necesidad técnica de una HY.

Procedimiento quirúrgico
El procedimiento quirúrgico fue altamente estandarizado. El mismo equipo recuperó todos los injertos con la técnica clásica estándar descrita por Starlz y col. [13]. El conducto biliar fue lavado con 150 mL de solución salina antes de la perfusión. Se usó la solución Celsior de preservación (Genzyme® S.A.S); se emplearon 3 L para la perfusión portal y 4 L para la perfusión aórtica antes de la obtención.

Todos los THO fueron realizados exclusivamente por 4 cirujanos con experiencia personal de más de 200 TH al comienzo del estudio.

Se efectuó una hepatectomía total con preservación caval en todos los pacientes. El injerto fue lavado con 500 mL de solución salina 0,9% a 37º C (Grifols®), inmediatamente antes de la reperfusión portal. Después de la anastomosis arterial y de la evaluación del flujo portal y arterial y de los diámetros del conducto biliar del donante y del receptor, cada paciente fue asignado al azar a 1 de 2 grupos (CC con y sin tubo en T). La randomización fue realizada con sobres cerrados, que fueron abiertos por una enfermera de quirófano.

La CC fue efectuada mediante anastomosis término-terminal en el grupo sin tubo en T. La cara posterior con sutura continua de polydiaxanone 6/0 y la cara anterior con suturas separadas del mismo material. La CC fue efectuada de la misma manera en el grupo con tubo en T, pero una vez completada la sutura de la cara posterior, se colocó un tubo en T dentro del conducto biliar a través del conducto biliar del receptor, con la rama corta extendiéndose dentro del lado del receptor y la rama larga calibrando la anastomosis y el conducto biliar del injerto. La permeabilidad de la anastomosis fue siempre comprobada con solución salina después de suturar la pequeña perforación en el conducto biliar alrededor del tubo con puntos separados. El tubo en T fue exteriorizado a través de la pared abdominal en la línea media, por debajo del xifoides, fijado a la piel y conectado a una bolsa colectora. Un tubo de látex de 8-F (Portex® LTD, Heythe, Kent, UK) o un tubo de goma de 2,5 mm (Teleflex® Medical, Willy Rüsch, GmbH) fueron usados. La asignación de los tubos en T fue secuencial: los primeros 57 pacientes recibieron un tubo de látex y los restantes 43, un tubo de goma.

A todos los pacientes se les efectuaron pruebas diarias de función hepática durante la primera semana después de la cirugía y se les realizó una ecografía Doppler durante las primeras 24 a 48 horas postoperatorias, que se repitió a los 7 a 10 días del postoperatorio. En los pacientes sin tubo en T, el drenaje abdominal fue removido al 4º día postoperatorio, si no había bilis en la bolsa colectora. Se realizó una colangiografía al 7º día postoperatorio en los pacientes con tubo en T. Si el curso postoperatorio era normal, la colangiografía demostraba un flujo de salida al duodeno, no había filtraciones y los niveles de bilirrubina habían descendido adecuadamente, el tubo en T fue cerrado y se efectuó una segunda colangiografía rutinariamente después de 12 semanas. El tubo en T fue removido si no se detectaba ninguna anomalía. El protocolo de seguimiento ambulatorio incluía también una ecografía Doppler cada 3 meses durante el 1º año y una vez al año durante el 2º año, para descartar estenosis arterial o trombosis. La tomografía computada vascular y la arteriografía son pruebas radiológicas complementarias disponibles para confirmar el diagnóstico. La colangioresonancia magnética fue ordenada para todos los pacientes al 6º mes post-trasplante.

Definiciones

Se registraron prospectivamente todas las complicaciones primarias, secundarias e inherentes al tubo en T. Sólo las complicaciones más severas para cada paciente fueron consideradas en la evaluación de los resultados para el objetivo final principal.

Las complicaciones primarias incluyeron las filtraciones de la anastomosis de los conductos biliares y las estenosis.

Se diagnosticó una filtración biliar en presencia de fiebre y dolor abdominal y se confirmó por punción guiada por ecografía de una colección biliar intraabdominal. El débito biliar a través de los drenajes colocados intraoperatoriamente también fue considerado como diagnóstico de una filtración biliar. La extravasación de contraste radiológico durante una colangiografía a través del tubo en T fue considerada también como indicación de filtración biliar, aún si no se asociaba con síntomas o colección abdominal detectada en una ecografía.

La manera en que los autores abordaron el diagnóstico de estenosis biliar es la siguiente: cuando los resultados de los análisis de sangre eran anormales (por ej., bilirrubina aumentada; aumento de las enzimas de colestasis), la primera exploración radiológica fue una ecografía Doppler abdominal, para descartar cualquier problema arterial hepático, principalmente trombosis y una colangiografía a través del tubo en T, cuando estaba presente, para mapear el conducto biliar. Para los pacientes sin tubo en T y sospecha alta de estenosis del conducto biliar, se solicitó una colangioresonancia magnética. Simultáneamente, otras causas de colestasis son descartadas, tales como infecciones por citomegalovirus o virus de hepatitis C, mediante la determinación de la carga viral. También se ordenaron los niveles inmunosupresivos en sangre y cuando estaban en duda, se requirió una biopsia, para confirmar un rechazo. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) es usada principalmente con propósito terapéutico o excepcionalmente como el último paso en el algoritmo diagnóstico.

En cuanto a los resultados radiológicos, los autores tomaron 2 situaciones: (1) un aumento en el diámetro del conducto biliar del donante, sin aumento en el diámetro del conducto biliar del receptor, cuando ambos son comparados con el tamaño original al momento del procedimiento de trasplante; (2) una disminución de la luz en la anastomosis del conducto biliar, con un aumento en el tamaño del conducto biliar del donante. En consecuencia, para demostrar la presencia de una estenosis anastomótica, se compararon siempre los diámetros post-trasplante de los conductos biliares del dador y del receptor, con aquellos al momento del procedimiento de trasplante (medidos y registrados en el protocolo quirúrgico). Cualquier aumento significativo en el tamaño del conducto biliar del donante, sin variación en el tamaño del conducto biliar del receptor, es considerado como debido a una estenosis anastomótica.

Las complicaciones secundarias, incluyendo la filtración biliar no anastomótica o la estenosis, fueron confirmadas mediante procedimientos por imágenes.

Las estenosis biliares de tipo isquémico fueron diagnosticadas por colangioresonancia magnética o CPER y fueron caracterizadas por estenosis intrahepáticas, en ausencia de trombosis arterial hepática.

Otras complicaciones secundarias incluyeron a la coledocolitiasis o a la disfunción de la papila de Vater; las mismas fueron diagnosticadas por el aumento de los niveles de bilirrubina y enzimas colestáticas y confirmadas mediante imágenes.

Se sospechó sintomáticamente una filtración biliar después de la remoción del tubo en T por irritación peritoneal y/o fiebre en las primeras 24 horas después del retiro del tubo en T y se confirmó por ecografía.

La colangitis fue definida por la elevación de los parámetros infecciosos o por la presencia de fiebre en combinación con parámetros elevados de colestasis, después de una colangiografía a través del tubo en T.

Todas las complicaciones fueron registradas para cada paciente y estratificadas de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo [14]: el grado I incluyó las complicaciones que inducían cualquier desvío del curso postoperatorio normal; el grado II incluyó las complicaciones que que requerían tratamiento farmacológico; el grado III incluyó a las complicaciones que requerían intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica; el grado IV incluyó a las  complicaciones con riesgo de vida que requerían manejo inmediato o en la unidad de cuidados intensivos y el grado V denotó la muerte del paciente.

Por lo tanto, la gravedad de la complicación fue definida, no por el diagnóstico de la complicación, sino por el tratamiento requerido.

Recolección de datos
Los datos demográficos, condiciones patológicas, comorbilidades en donantes y receptores, etiología y severidad de la cirrosis en los receptores y variables técnicas y quirúrgicas, fueron registrados prospectivamente. Las complicaciones postoperatorias, período de sobrevida libre de complicaciones biliares y tratamiento requerido para resolver la complicación, también fueron registrados.

Análisis estadísticos
Los datos fueron analizados con pruebas estadísticas descriptivas usando el programa SPSS (versión 12.0: SPSS Inc, Chicago IL). Las variables cuantitativas son presentadas como medias con desviaciones estándar o medianas. La comparación de los datos fue realizada con la prueba de probabilidad exacta de Fisher, la de 2 y la de Mann-Whitney, según lo apropiado. Una P < 0,05 (2-lados) fue considerada estadísticamente significativa.

La probabilidad de estar libre de una complicación biliar y las curvas de sobrevida del paciente y del injerto fueron estimadas por el método de Kaplan-Meier. Las tasas de sobrevida fueron comparadas entre los 2 grupos usando la prueba de log-rank. La regresión logística y la regresión de Cox fueron usadas en el estudio específico de la estenosis anastomótica. Los datos son expresados como medias ± desvío estándar (DE) en el texto y tablas. Las variables categóricas son expresadas como frecuencias de números/porcentajes.

Resultados

Entre mayo de 2008 y julio de 2010, 233 pacientes fueron sometidos a TH en el Hospital Universitario La Fe y 200 pacientes con THO fueron asignados al azar a los 2 grupos.

Treinta y tres pacientes fueron excluidos de la randomización a causa de: TH pediátrico (n = 11), insuficiencia hepática (n = 4), retrasplante (n = 6), colangitis esclerosante primaria (n = 2), trasplante de múltiples órganos (n = 5) y discrepancia en el tamaño del conducto biliar o necesidad técnica de HY (n = 5).

Trece pacientes fueron excluidos del análisis final porque la variable principal no duró lo suficiente como para ser estudiada. Las causa de la exclusión de los pacientes fueron: disfunción primaria del injerto y retrasplante urgente (n = 4), trombosis de la arteria hepática y retrasplante urgente (n = 1) y mortalidad operatoria (n = 8).

Finalmente, 187 pacientes fueron incluidos. En el primer grupo (n = 95) se realizó una CC término-terminal con tubo en T, mientras que la misma técnica de CC fue efectuada en el segundo grupo, pero sin la inserción de un tubo en T (n = 92). En todos los pacientes asignados al grupo con tubo en T, la inserción del mismo fue exitosa. En los primeros 53 pacientes se insertó un tubo de látex y en los restantes 42 pacientes un tubo de goma.

El período medio de seguimiento fue de 22,5 (rango, 6-35) meses, sin diferencia significativa entre los grupos.
Las características demográficas basales y los datos relacionados con enfermedad en donantes y receptores fueron similares entre los grupos. No se observó diferencia en los aspectos de la técnica operatoria entre los grupos (Tabla 1).

• TABLA 1: Comparación de donante, receptor y variables quirúrgicas de los grupos en estudio (Ver tabla)

Complicaciones biliares
La tasa global de complicaciones biliares fue del 22,5% (n = 42); fue del 25,5% (n = 24) en el grupo con tubo en T y del 19,6% (n = 18) en el grupo sin tubo en T (Tabla 2).

• TABLA 2: Tasas de complicaciones (Ver tabla)

La clasificación de las complicaciones biliares de acuerdo con la severidad mostró que la mayoría (66,7%) de las complicaciones en el grupo con tubo en T fueron de tipos I y II, mientras que el 50% fueron de tipo IIIa y el 44% de tipo IIIb, en el grupo sin tubo en T (P < 0,0001; Tabla 3).

• TABLA 3: Clasificación de las complicaciones según la severidad en los grupos en estudio (Ver tabla)

Complicaciones primarias
Quince pacientes (8%) desarrollaron una estenosis biliar anastomótica: 2 (2,1%) en el grupo con tubo en T y 13 (14,1%) en el grupo sin tubo en T (P = 0,002). En el grupo con tubo en T la reducción del riesgo absoluto de estenosis anastomótica fue del 12% (95% intervalo de confianza [IC]: 4-20) y el riesgo relativo fue del 0,15% (95% IC: 0,03-0,64). El riesgo relativo de reducción fue del 85% (95% IC: 36-96). La cantidad que necesitó tratamiento fue 8 (95% IC: 5-23).

Se observó diferencia en los diámetros de los conductos biliares entre donante y receptor entre los grupos de pacientes con y sin estenosis anastomótica. La mediana del diámetro del conducto biliar del donante fue de 5,6 ± 2,6 mm en el grupo de pacientes con estenosis (n = 15) y de 7 ± 2,6 mm en el grupo sin estenosis (n = 172; P = 0,018). La mediana del diámetro del conducto biliar del receptor fue de 5,8 ± 2 mm en el grupo de pacientes con estenosis y de 7,4 ± 2,8 mm en el grupo de pacientes sin estenosis (P = 0,036).

En la regresión de Cox, las 2 variables con un factor independiente de riesgo para estenosis anastomótica son el diámetro del conducto biliar (sea del donante o del receptor) y el uso del tubo en T en las anastomosis de los conductos biliares (Tabla 4).

• TABLA 4: Regresión de Cox: variables de la ecuación

Cuando se hizo una categorización de los pacientes de acuerdo con el diámetro del conducto biliar del donante y/o del receptor, en el grupo con diámetro meno de 7 mm, se detectó la estenosis en el 9,4% (3% en el grupo con tubo en T y 15,3% en el grupo sin tubo en T) (P = 0,014). El porcentaje detectado de estenosis anastomótica entre con diámetros del conducto biliar mayores de 7 mm fue de 3,3% (7,4% en el grupo sin tubo de T y 0% en el grupo con tubo en T) (P = 0,107). En la regresión logística, el diámetro del conducto biliar del donante, menor de 7 mm, es un factor de riesgo (OR > 1) (Tabla 5).

• TABLA 5: Regresión logística: variables de la ecuación

Se realizó una HY en 10 pacientes: 2 (100%) en el grupo con tubo en T, y 8 (61,5%) en el grupo sin tubo en T. Los otros 5 pacientes en este último grupo fueron tratados con dilatación endoscópica y prótesis temporaria en 3 casos (23,1%) y dilatación percutánea en 2 casos (15,4%).

Una filtración biliar anastomótica fue diagnosticada en 7 pacientes (4%): 4 (4,2%) en el grupo con tubo en T y 3 (3,2%) en el grupo sin tubo en T, sin diferencia entre los 2 grupos.

La primera medida terapéutica fue abrir el tubo en T en todos los pacientes del grupo con tubo en T. Ese procedimiento fue suficiente para resolver la filtración biliar en 2 casos (50%). Los restantes pacientes: 2 (50%) en el grupo con tubo en T y 3 (100%) en el grupo sin tubo en T, requirieron drenaje biliar percutáneo. Se administró tratamiento antibiótico en todos los casos.

Complicaciones secundarias
En toda la serie 6 pacientes (3,2%) tuvieron complicaciones secundarias.
La coledocolitiasis fue diagnosticada en 3 pacientes (3,7%), todos ellos en el grupo sin tubo en T. Todos fueron tratados con CPER y esfinterotomía endoscópica.

Dos filtraciones biliares no anastomóticas (2,2%) ocurrieron en el grupo sin tubo en T y una de ellas requirió un retrasplante. Una estenosis no anastomótica (1,1%) fue diagnosticada en el grupo sin tubo en T. No se diagnosticó estenosis arterial o trombosis en los pacientes incluidos en el análisis final.

Complicaciones inherentes al tubo en T
Cincuenta y siete pacientes con tubo en T de látex y 43 pacientes con tubo en T de goma fueron inicialmente randomizados, aunque sólo 95 pacientes fueron incluidos finalmente (53 con tubo de látex y 42 con tubo de goma). Veintidós de esos pacientes (23%) tuvieron algún tipo de complicación relacionada con el tubo en T.
Tres pacientes (3%) tuvieron una filtración biliar intraperitoneal en el sitio de inserción del tubo en T en el conducto biliar. Esas filtraciones fueron detectadas en la colangiografía postoperatoria al 7º día y se resolvieron espontáneamente dejando el tubo en T abierto por varios días.

A 13 pacientes (13,6%) se les diagnosticó una filtración biliar intraabdominal después de la remoción del tubo en T al 3º mes después del trasplante. Doce de los 13 pacientes tenían tubos de látex (12/53, 22,6%) y un paciente tenía un tubo en T de goma (1/42, 2,4%) (P < 0,0001). El abordaje terapéutico inicial fue conservador en todos los pacientes e incluyó tratamiento antibiótico y analgésico. En 9 pacientes (69,3%) ese abordaje fue suficiente para resolver la complicación, pero 4 pacientes (30,7%) requirieron drenaje percutáneo y 1 fue sometido a una esfinterotomía endoscópica e inserción de una prótesis biliar. Ninguno requirió un procedimiento quirúrgico.

La colangitis fue diagnosticada en 6 pacientes después de la colangiografía a través del tubo en T. El tratamiento antibiótico fue suficiente para resolver la complicación en todos los casos.

Sobrevida de paciente e injerto
Las tasas acumulativas de sobrevida de paciente a 1, 2 y 3 años fueron de 90%, 88% y 72% en el grupo con tubo en T y de 85%, 82% y 82% en el grupo sin tubo en T (log-rank = 0,19). No hubo mortalidad relacionada directamente con la complicación biliar o con el uso del tubo en T.

Las tasas de sobrevida actuarial del injerto a 1, 2 y 3 años fueron de 89%, 87% y 87% en el grupo con tubo en T y de 84%, 80% y 80% en el grupo sin tubo en T (log-rank = 0,16).

Sobrevida libre de complicación biliar
La complicación más grave en cada paciente fue considerada en el cálculo de las tasas de sobrevida libre de complicación biliar.

Las tasas acumulativas de sobrevida libre de complicación biliar a 1, 3, 6 y 12 meses fueron del 92%, 89%, 75% y 75% en el grupo con tubo en T y del 96%, 88%, 85% y 81% en el grupo sin tubo en T (log-rank = 0,36).
Las complicaciones biliares ocurrieron en los primeros 6 meses después del TH en el grupo con tubo en T, mientras que aparecieron dentro de los primeros 12 meses después del TH en el grupo sin tubo en T. No hubo mortalidad postoperatoria atribuible a las complicaciones biliares.

Discusión
Las complicaciones biliares, una vez consideradas como el talón de Aquiles técnico del THO, siguen siendo una fuente común de morbilidad y mortalidad. Estudios previos de Starzl y col. [15] y Calne y col. [16], reportaron tasas de morbilidad del 34% al 50% y tasas de mortalidad del 25% al 30%. Con las mejoras en la selección de órganos y técnicas de recuperación, preservación, inmunosupresión e implante, esas complicaciones han reducido dramáticamente. No obstante, las complicaciones biliares aún ocurren en el 5% al 30% de los pacientes después de un THO total, resultando en tasas de mortalidad de hasta el 10% [1-3]. El tipo de anastomosis biliar es un factor clave que afecta al riesgo de desarrollar complicaciones biliares. La técnica puede ser elegida sobre la base de varios factores, incluyendo la enfermedad basal que llevó al trasplante, el tamaño de los conductos biliares del donante y receptor, retrasplante, cirugía previa sobre la vía biliar y preferencia del cirujano. No existe un consenso sobre el mejor abordaje para la reconstrucción biliar [12]. Muchas técnicas de reconstrucción biliar han sido descritas, incluyendo coledocoduodenostomía, CC término-terminal, CC látero-lateral y HJ en Y de Roux, asociadas o no con el uso de stents o de un tubo en T (drenaje de Kehr). La CC término-terminal es el abordaje más comúnmente adoptado en pacientes con una vía biliar sana y calibres simétricos y es la técnica de elección de los autores de este trabajo. La ventaja de esta técnica es la preservación del mecanismo esfinteriano natural, que actúa como una barrera contra las secreciones intestinales y bacterias, facilitando una terapia endoscópica futura, cuando se la requiera [17].

Sin embargo, el valor del tubo en T ha sido cuestionado. Un drenaje de Kehr ha sido usado tradicionalmente en los pacientes sometidos a THO, para brindar un fácil acceso al árbol biliar y disminuir la presión en el sistema biliar, que puede estar elevada en el caso de estenosis en el sitio de la anastomosis o por disfunción del esfínter de Oddi [18,19]. Además, el tubo en T ayuda a monitorear la calidad y el débito de la bilis y puede reducir la incidencia de estenosis anastomóticas biliares tardías y la necesidad de reparación quirúrgica [4,8,9,19]. Sin embargo, algunos profesionales argumentan que el uso de un tubo en T alarga el tiempo operatorio, lleva a la molestia del paciente, aumenta el riesgo de una fístula en el orificio del drenaje y puede causar colangitis después de la colangiografía. También existe el riesgo de desplazamiento del tubo en T y la posible obstrucción biliar y peritonitis, debido a la formación tardía de un trayecto fibroso que permita la remoción segura, como resultado de la inmunosupresión [8,20,21]. La incidencia de complicaciones biliares relacionadas con el drenaje es del 10% al 22%, mientras que las filtraciones biliares ocurren en el 5% al 15% de los pacientes después de la remoción del drenaje biliar [8,22-24]. El uso sistemático de un tubo en T no ha dejado de ser una cuestión controvertida, porque está asociado con complicaciones inherentes al mismo. Por esa razón, muchos grupos han abandonado su uso sistemático y varios estudios retrospectivos publicados en la década de 1990, han sugerido que la reconstrucción biliar mediante una CC sin tubo en T lleva a excelentes resultados, porque se evitan las complicaciones inherentes al tubo en T [6,20,21,25-27].

En el comienzo del programa de TH de los autores de este trabajo, en 1991, la reconstrucción biliar fue efectuada sistemáticamente por medio de una CC con un tubo en T de látex. A causa de la morbilidad inherente a su uso y con el apoyo de buenos resultados para la reconstrucción biliar sin tubo en T, reportada en estudios retrospectivos y meta-análisis comparando los beneficios y desventajas del uso sistemático del tubo en T [7,8,10,28], los autores decidieron diseñar un estudio prospectivo después de más de 1.500 TH efectuados en la institución. Los objetivos de ese estudio fueron determinar el número total de complicaciones biliares para ambos tipos de anastomosis, graduar su severidad y evaluar la vía de resolución. La recolección de datos durante el período después del trasplante, cuando se diagnostican las complicaciones y se puede evaluar la sobrevida del paciente y del injerto en relación con el tipo de anastomosis, es importante para describir también las ventajas y desventajas del uso del tubo en T.

La técnica de reconstrucción biliar empleada por los autores de este trabajo fue una CC término-terminal, que fue realizada sistemáticamente. El valor agregado de este estudio consiste en su diseño randomizado, prospectivo, de un único centro, con un número suficientemente grande de casos para obtener conclusiones estadísticamente significativas. El estudio fue también bastante uniforme, dado que sólo 4 cirujanos realizaron todas las anastomosis con la misma técnica.

Sólo 4 ensayos prospectivos y randomizados publicados [4,7-9], han examinado las ventajas y desventajas del uso del tubo en T en la CC término-.terminal y han presentado un escenario incoherente, con diferentes resultados y conclusiones.

La primera conclusión que se puede obtener en el presente estudio es que el número de pacientes con complicaciones biliares es bastante similar en ambos grupos (25,3% vs 19,6%; P = NS), pero en un análisis profundo sobre el tipo de complicación, se hallaron algunas diferencias. La tasa de estenosis anastomótica es claramente más alta en el grupo sin tubo en T (n = 13; 14,3%) que en los 2 pacientes (2,1%) en el grupo con tubo en T. Estos resultados son similares a los de los estudios prospectivos de Nuño y col. [9] y Vougas y col. [4].

Los autores de este trabajo creen firmemente que los tipos de complicaciones difieren cualitativamente, de acuerdo con el tubo en T usado. La mayoría de las estenosis anastomóticas ocurrieron cuando no se usó un tubo en T. También se puede observar una diferencia en las filtraciones biliares entre ambos grupos, pero vale la pena señalar que, aunque la tasa de filtración biliar después de la remoción del tubo en T es del 13,6% en el grupo con tubo en T y lógicamente 0 en el grupo sin tubo en T, la tasa de filtración anastomótica biliar es similar en ambos grupos (4,2% vs 3,3%; P = NS).

Un estudio multicéntrico francés realizado por Scatton y col. [8], tuvo un gran impacto sobre la naturaleza controversial del uso sistemático del tubo en T durante la reconstrucción biliar. Ese estudio mostró una morbilidad más alta con el uso del tubo en T. Las complicaciones no fueron categorizadas de acuerdo con su severidad, pero el 60% de todas las complicaciones biliares estuvieron relacionadas directamente con el tubo en T y la más frecuente fue la colangitis. En el presente estudio, una tasa de complicaciones del 23% fue inherente al uso del tubo en T y el 6,3% de los pacientes desarrolló colangitis, aún con el uso sistemático de profilaxis antibiótica antes del procedimiento. En el estudio multicéntrico de Scatton no se reportó la cantidad de cirujanos que realizaban las anastomosis. Por el contrario, sólo 4 cirujanos, con una técnica estandarizada de anastomosis biliar y con una gran cantidad de casos personales, realizaron las anastomosis en este estudio. En todos los pacientes asignados al grupo con tubo en T, su colocación fue exitosa y no se registró mala posición de los mismos. Ese hecho resalta la importancia de la experiencia del cirujano con la técnica quirúrgica para obtener los mejores resultados.

Un aspecto importante para considerar en el diseño de este estudio, fue que se evaluó la eficacia del tubo en T no sólo mediante el análisis del número total de complicaciones, sino también con la estratificación de las mismas, de acuerdo con su severidad y tipo de abordaje terapéutico. La clasificación de Clavien-Dindo, usada para las complicaciones postoperatorias generales, sintetiza todos esos aspectos; por lo tanto, los autores la usaron para estratificar las complicaciones en los grupos [14].

Aunque la tasa de complicaciones fue más alta en el grupo con tubo en T del estudio francés [8], el número de reoperaciones fue similar en ambos grupos (7,7% en el grupo con tubo en T vs 8,8% en el grupo sin tubo en T). Los resultados del presente trabajo difieren de esos hallazgos, pero fueron similares a los de otros estudios prospectivos [4,9], dado que se registró un número más alto de reoperaciones y tratamiento complejos en el grupo sin tubo en T (todas las complicaciones estuvieron incluidos en los tipos III y IV de Clavien-Dindo) que en el grupo con tubo en T (66,6% de las complicaciones fueron de tipo I y II de Clavien-Dindo).

En consecuencia, no sólo la tasa de tipos diferentes de complicaciones biliares, sino también su gravedad, son importantes para ser descritos, a los fines de clarificar si debe recomendarse el tubo en T.

La complejidad de las complicaciones parece diferir entre los 2 grupos de pacientes, puesto que los pacientes sin tubo en T requirieron procedimientos terapéuticos más invasivos para resolver las complicaciones.
La complicación inherente al tubo en T más frecuente es la filtración biliar después de la remoción del tubo. La incidencia reportada de complicaciones biliares relacionadas con el drenaje va desde el 10% al 22%, ocurriendo la filtración biliar después de la remoción del tubo en T, en el 5% al 15% de los pacientes [8,22-24]. Esa complicación puede deberse a un desarrollo inadecuado del trayecto fibroso a lo largo del recorrido del drenaje, como resultado de una fibrogénesis alterada por la inmunosupresión causada por los esteroides [29]. Varias medidas han sido propuestas para reducir la incidencia de filtraciones biliares después de la remoción del drenaje biliar. La evidencia experimental ha demostrado que el material usado para la manufactura del tubo en T afecta la calidad de la fístula fibrosa formada [30,31]. Ese hallazgo es apoyado por la evidencia clínica que los tubos de cloruro de polivinilo o látex hipoalergénico (como los recubiertos con silicona), aumentan la tasa de peritonitis biliar después de la remoción del tubo en T, comparado con los tubos en T de goma o de látex normal, porque los primeros aumentan el tiempo requerido para formar un tracto maduro [32]. En el THO, el uso de tubos en T de goma, en lugar de tubos siliconados, ha sido propuesto para reducir esa complicación [18].

En este estudio, se usaron 2 tipos de materiales en los tubos en T. En el comienzo, se usó un tubo en T de látex (el mismo que se usaba tradicionalmente en la unidad) y en la mitad de la serie, un análisis preliminar de los resultados mostró una tasa alta de filtración biliar después de la remoción del tubo en T (12/53); por lo tanto, los autores decidieron cambiar el material del tubo en T y usaron secuencialmente uno de goma en los siguientes pacientes asignados al grupo con tubo en T.

Los resultados apoyaron esa propuesta, dado que se encontró una gran diferencia en las tasas de filtración después de la remoción del tubo en T, dependiendo del material del mismo (22,6% con látex vs 2,4% con goma). La superioridad de los tubos en T de goma o látex sobre la silicona ha sido demostrada [32], pero los autores recomiendan sólo los de goma después de haber analizado sus resultados.

Más recientemente, Weiss y col. [28], reportaron un ensayo randomizado de CC látero-lateral con y sin tubo en T. Los pacientes en el grupo con tubo en T recibieron un tubo de goma de 2,5 mm, que fue removido después de 6 semanas. Los autores no reportaron filtración biliar después de la remoción del tubo en T. Aunque la tasa de filtración biliar y estenosis no difirió entre los 2 grupos, el número global de complicaciones biliares fue significativamente más alto en el grupo sin tubo en T. Esos autores recomendaron el uso sistemático de tubos en T.

Amador y col. [7], publicaron una tasa del 37,7% de complicaciones relacionadas con el tubo en T. Diez pacientes (20%) desarrollaron filtración biliar después de la remoción del tubo en T, 6 requirieron reoperación y 8 desarrollaron colangitis después de la remoción del tubo en T. El costo de los procedimientos terapéuticos fue de € 28.232 en el grupo con tubo en T, versus € 16.088 en el grupo sin tubo en T (P < 0,05).El análisis de los costos de los procedimientos terapéuticos hizo interesante ese estudio, pero los autores del presente ensayo consideran que esa tasa de procedimientos quirúrgicos, para tratar la filtración biliar después de la remoción del tubo en T, es demasiado alta (60%). Se trata de un tema importante, porque cada centro tiene su propio protocolo de acción para tratar las complicaciones biliares. En la presente serie, ningún paciente requirió un procedimiento quirúrgico y el tratamiento conservador, endoscópico o radiológico, resolvió generalmente las complicaciones biliares. En el estudio de Amador y col. [7], los costos de tratamiento fueron más altos en el grupo con tubo en T y fueron influenciados por esas complicaciones, considerando que, excluyendo a los pacientes con filtraciones biliares después de la remoción del tubo en T, se efectuó un procedimiento quirúrgico en 1 paciente en el grupo con tubo en T y en 4 pacientes en el grupo sin tubo en T. Los autores del presente trabajo no trataron nunca a los pacientes con filtración biliar después de la remoción del tubo en T con una reoperación. El drenaje percutáneo guiado por ecografía fue siempre adecuado para tratar esa complicación. Por supuesto, ese abordaje disminuye la severidad y los costos de la complicación, porque el tratamiento es mucho menos invasivo para los pacientes.

Dos meta-análisis recientes revisaron la utilidad del tubo en T para las CC en el THO. Sotiropoulos y col. [10], concluyeron que los resultados fueron equivalentes en los 2 grupos con respecto a las filtraciones biliares anastomóticas o fístulas, revisiones de coledocoyeyunostomías, dilatación y colocación de stents y mortalidad debida a complicaciones biliares. El grupo sin tubo en T tuvo mejores resultados, cuando se consideró la colangitis y la peritonitis y el grupo con tubo en T mostró resultados superiores para las estenosis anastomóticas y una tendencia favorable para el número global de complicaciones biliares. Resultados similares fueron reportados por Rieddiger y col. [11], quienes no hallaron diferencias significativas entre los grupos, en el número global de complicaciones biliares. Contrariamente, las estenosis biliares fueron significativamente más comunes en el grupo de pacientes sometidos a reconstrucción sin tubo en T. Por lo tanto, aunque la reconstrucción del árbol biliar con un tubo en T previene la ocurrencia de estenosis y puede reducir la morbilidad a largo plazo con respecto a las estenosis tardías, no hay una evidencia clara que favorezca el uso de un tubo en T durante un THO.

Si se pudieran reducir las complicaciones inherentes al uso del tubo en T, éste podría convertirse en rutinario, debido a su potencial efecto protector contra la estenosis anastomótica. En la experiencia de los autores de este trabajo, éstos consideran que el efecto protector del tubo en T sobre el desarrollo de estenosis es clínicamente relevante. Usando el tubo en T en 8 pacientes (número necesario para tratamiento) puede evitarse una estenosis anastomótica y, entonces, el esfuerzo terapéutico para obtener un beneficio no parecería ser tan alto. Un análisis del valor de riesgo relativo, mostró un valor del 15%, lo que significa que en los pacientes con tubo en T, se podría llegar a diagnosticar sólo un 15% de las estenosis que se diagnosticarían sin el uso del tubo en T, siendo eso un resultado relevante desde el punto de vista clínico. Además, como se muestra en la Tabla 4, el uso del tubo en T tiene una influencia en la prevención de la estenosis anastomótica.

Otros beneficios del uso del tubo en T pueden llevar a convertirlo en una excelente herramienta, tales como la posibilidad de monitorear la excreción de bilis para el control de la función hepática en los primeros 7 días post trasplante, para disminuir la presión en el árbol biliar y para acceder de manera fácil y económica al conducto biliar.

Como fuera mencionado anteriormente, para reducir la filtración biliar intraabdominal después de la remoción del tubo en T (principal complicación inherente al tubo en T), los resultados publicados y la propia experiencia de los autores de este trabajo, recomiendan el uso de un tubo en T de goma pero no uno siliconado o de látex [18,20-32].

La colangitis es otra complicación importante inherente al uso del tubo en T. La profilaxis antibiótica parece insuficiente para reducir la tasa de colangitis [8,20]. Los autores están de acuerdo con esa manifestación porque el uso sistemático de antibióticos antes del procedimiento pudo evitar el diagnóstico de 6 episodios de colangitis en esta serie. La única medida efectiva es minimizar la manipulación del tubo en T y el número de colangiografías realizadas.

Después de analizar las ventajas y desventajas del uso del tubo en T y de buscar como minimizar la morbilidad inherente al mismo, los autores de este trabajo se preguntar sobre el impacto real de la estenosis anastomótica. En un meta-análisis de 639 pacientes, realizado por Riediger y col. [11], la estenosis fue descrita en 31 (9,7%) pacientes en el grupo sin tubo en T y en 14 (4,3%) pacientes en el grupo con tubo en T; por lo tanto, 17 (2,7%) pacientes se beneficiaron de recibir el tubo en T en términos de desarrollo de la estenosis. En este estudio, se observaron grandes diferencias entre los 2 grupos; la estenosis anastomótica se desarrolló en 2 (2,1%) pacientes en el grupo con tubo en T y en 13 (14,1%) pacientes en el grupo sin tubo en T.

Sería también deseable identificar a los pacientes en quienes el tubo en T no juega un rol de protección en términos del desarrollo de una estenosis y en quienes sería mejor no usarlo, porque se podría evitar así la morbilidad inherente al tubo en T.

Los resultados de este trabajo muestran que el diámetro de los conductos biliares, tanto en donantes como en receptores, es globalmente más pequeño en el grupo de pacientes con estenosis (mediana del tamaño del conducto biliar del donante 5,6 ± 2,6 mm y mediana del tamaño del conducto biliar del receptor 5,8 ± 2 mm), que en el grupo de pacientes sin estenosis (mediana del tamaño conducto biliar del donante 7 ± 2,6 mm y mediana del tamaño del conducto biliar del receptor 7,4 ± 2,8 mm), siendo esas diferencias estadísticamente significativas (P = 0,036).

Un mejor escenario sería seleccionar a los pacientes en quienes la probabilidad de desarrollo de una estenosis biliar es suficientemente alta como para recomendar firmemente el uso del tubo en T, mientras se toma en cuenta la morbilidad que puede causar su colocación. Los resultados de este trabajo muestran que, cuanto más amplio el diámetro biliar, menor es el número de estenosis anastomóticas.

En esta serie, el uso del tubo en T y el diámetro de los conductos biliares del donante y del receptor, medidos al momento de realizarse el procedimiento del trasplante, tuvieron una influencia significativa sobre el desarrollo de la estenosis biliar anastomótica. El grupo de pacientes con diámetro del conducto biliar, tanto del donante como del receptor, menor de 7 mm, se asoció significativamente con un número más alto de estenosis anastomóticas. De manera independiente, las 2 variables que aumentan el número de estenosis son el diámetro pequeño del conducto biliar y la realización de la anastomosis sin tubos en T (Tabla 4).
Un porcentaje pequeño de pacientes en esta serie tuvo estenosis de tipo isquémico sin problema arterial asociado. Aunque el período de seguimiento (22 meses) fue más largo que en otras series, el diagnóstico de esta complicación tardía requiere usualmente un período de seguimiento más prolongado.

Las complicaciones biliares ocurrieron en los 2 primeros meses después del THO en el grupo con tubo en T, versus 111 días en el grupo sin tubo en T. Este estudio encontró una diferencia similar entre los grupos en la duración del período libre de complicación. Las complicaciones en los pacientes sin tubo en T ocurrieron tardíamente, indicando la importancia de estudios con un período de seguimiento de duración suficiente para permitir la inclusión de la mayoría de las complicaciones.

Como se ha demostrado en este trabajo, el tratamiento de las complicaciones en los pacientes con tubo en T pudo resolverse más rápidamente, con menos intervención, por lo que los autores creen que en los casos de duda  o de anastomosis riesgosas, sería mejor realizar la anastomosis con un tubo en T. Los grupos de pacientes que podrían beneficiarse con el tubo en T son los injertos subóptimos, para cuantificar la cantidad y calidad de la bilis en el período post trasplante inmediato; los injertos divididos y retrasplantes, por la calidad y tamaño de los conductos biliares y cuando ocurre una diferencia significativa en el tamaño entre el conducto biliar del donante y del receptor o cuando ocurren contratiempos técnicos intraoperatorios. Esos casos no están incluidos en la población de este estudio, pero el porcentaje de complicaciones de los conductos biliares es alto y el uso del tubo en T puede reducirlo y facilitar además su tratamiento.

Es importante considerar la experiencia y preferencia del cirujano, la utilidad del tubo en T en el seguimiento del paciente y la disponibilidad de procedimientos terapéuticos para complicaciones secundarias. Por lo tanto, si es conveniente colocar un tubo en T en todos los pacientes para prevenir las estenosis biliares, debe ser decidido por cada equipo de trasplante, basado en la evidencia clínica, en sus propios algoritmos de diagnóstico y tratamiento y en sus propios resultados. Pero, de acuerdo con la experiencia en este ensayo grande, prospectivo, randomizado, de un único centro asistencial, las complicaciones después de la CC en el THO son más graves en los pacientes sin tubo en T y necesitan técnicas de tratamiento más invasivas. Además, los autores de este trabajo han demostrado que el uso del tubo en T previene y reduce el número de estenosis anastomóticas que llevan a reoperaciones y procedimientos invasivos. La necesidad de diagnóstico postoperatorio y de medidas terapéuticas y sus riesgos inherentes, para tratar las complicaciones biliares, se reduce con el uso de un tubo en T de goma en la CC. Los autores recomiendan con firmeza el uso de un tubo en T de goma cuando el diámetro del conducto biliar, ya sea del donante como del receptor, es menor a 7 mm.