Rehabilitación de niños con lesión cerebral traumática

Introducción

El daño cerebral adquirido (DCA) es un término general que se refiere a eventos tales como lesión cerebral traumática (LCT), infección del sistema nervioso central, derrame cerebral, hipoxia, tumor, y tratamientos con radiación, con una marcada variabilidad en el resultado. De las causas de DCA, la lesión cerebral traumática (LCT) se reportó como la principal causa de morbilidad y muerte. En Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades estimaron que 250 de cada 100000 personas sufren una lesión cerebral por año. La LCT grave se asoció fuertemente con discapacidad persistente moderada o grave.

Aproximadamente el 25% de los niños y jóvenes con daño cerebral adquirido requerirá rehabilitación. Se supone que la plasticidad del cerebro proporciona la base para la recuperación que puede ser reforzada por la rehabilitación. Se reconoció recientemente la recuperación menos óptima después de una lesión cerebral temprana severa en comparación con una lesión sufrida más adelante. A pesar del gran número de pacientes y recursos enormes invertidos en programas de rehabilitación después de una LCT, se sabe muy poco sobre la eficacia (y más aún la efectividad) de tales intervenciones.

En vista de la evolución natural después de la LCT existen dificultades éticas y metodológicas en la evaluación del impacto del tratamiento. El ensayo controlado aleatorizado es ampliamente aceptado como el diseño que proporciona la mejor evidencia en términos científicos. En la investigación en rehabilitación, sin embargo, es controversial debido a problemas éticos y prácticos, tales como privación de una posible intervención valiosa, el pequeño número de casos en un solo centro en un cierto punto del tiempo, la diversidad de la enfermedad del paciente, la diversidad de las metas de rehabilitación y la dificultad en la aplicación de un enfoque terapéutico uniforme. Tres artículos de revisión sobre rehabilitación cognitiva después del DCA en niños encontraron una falta crítica de estudios controlados aleatorios considerando la eficacia del tratamiento. El propósito de este artículo es revisar la literatura para encontrar estudios basados en la evidencia relacionados con la eficacia de la rehabilitación de los niños que han sufrido LCT entre 1975 y 2009. Los objetivos de la revisión fueron los relativos a los resultados físicos funcionales y cognitivos. A diferencia de las revisiones anteriores que se centran específicamente en resultados cognitivos o en el DCA, los autores abordaron todos los posibles resultados funcionales.

Materiales y Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda informatizada de la literatura publicada en inglés, de los años 1975 a 2009, mediante el uso de las bases de datos Pubmed, Cochrane y MD Consult. Se utilizaron las siguientes entradas en diferentes combinaciones: rehabilitación, lesión cerebral traumática, niños o pediatría, intervención, resultado, eficacia o efectividad, y revisión. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) niños menores de 18 años; (2) que el estudio se refiriera a niños que tuvieron LCT; (3) que la intervención se llevara a cabo ya sea en un marco hospitalario o comunitario; (4) que el período de seguimiento fuera de al menos 3 meses; y (5) que se evaluara un resultado de interés definido.

Dos pediatras en el campo del desarrollo infantil y la neurología hicieron la búsqueda preliminar de forma independiente. La búsqueda bibliográfica fue de 460 artículos, de los cuales 456 tenían resúmenes. Se estudiaron todos los resúmenes independientemente por un pediatra involucrado con el desarrollo infantil y la rehabilitación y un pediatra certificado en neurodesarrollo. De los 456 resúmenes leídos, se encontró que 439 no eran pertinentes conforme a lo acordado por dos revisores (estudios de adultos, estudios neonatales y descripciones técnicas sin evaluación de resultados, estudios con abordaje emocional/ aspectos del comportamiento o la función de la familia solamente y reportes de casos). El diseño de investigación de caso único sugerido para la evaluación de los resultados de rehabilitación no se incluyó en esta revisión, ya que sólo un gran número de estudios replicables y con un tamaño del efecto calculado correctamente permite generalizar resultados. Sólo se encontraron 16 estudios relevantes para esta revisión y se revisó su texto completo críticamente. Después de una discusión entre los revisores, se llegó a un consenso con respecto a la asignación de clase. Los estudios se definen y clasifican como estudios con "evidencia para intervención" sobre la base del sistema de Edlund y colaboradores como clase I (más fuerte)- IV (más débil). Este sistema de clasificación se ha utilizado anteriormente en otras revisiones relacionadas con la rehabilitación. Por lo tanto se puede generar una conclusión global de estas revisiones.

Resultados

Las revisiones se enumeran desde la evidencia más débil (IV) a la más fuerte (I) y en orden cronológico. Los siguientes son los reportes de investigación incluidos en orden desde la clase de evidencia IV a la clase I y sus principales problemas metodológicos.

Los informes asignados a la clase de evidencia IV para la intervención: la investigación aparentemente descriptiva retrospectiva de Berger y colaboradores incluyó 38 niños, con 44,7% con LCT, sin análisis diferencial de este subgrupo. La intervención se utilizó sólo durante el período de hospitalización, pero incluyó un período de seguimiento de 6 meses, estando de vuelta en la comunidad. La intervención se informó en términos generales y por lo tanto no se puede replicar en base al informe, y las medidas de resultado distintas al nivel de vigilancia fueron descriptivas. No se incluyó grupo control o grupo de contraste, y los resultados no fueron analizados estadísticamente.

Una investigación se refería específicamente a las habilidades pragmáticas en seis adolescentes, de los cuales cinco tenían una lesión cerebral cerrada. Aunque el procedimiento y el instrumento, así como la intervención, están bien descritos y se incluyó un período de decantación de pocos meses, no se utilizó grupo control o de contraste. Por lo tanto los resultados no se pueden atribuir específicamente a la intervención per se.
El estudio descriptivo retrospectivo no controlado, de Pace y colaboradores incluyó 77 participantes con DCA, que eran matriculados en un programa de rehabilitación en el hogar. Sesenta y ocho por ciento de los participantes eran menores de 20 años, de los cuales 73% tuvieron LCT. Los objetivos clínicos individualizados y la satisfacción de la familia (evaluada en 45 familias) fueron utilizados como resultados de interés. La intervención se describe en términos generales solamente. Sin embargo, el período de seguimiento fue de 12 meses.

Otro estudio descriptivo retrospectivo no controlado de Dumas y colaboradores también incluyó 79 niños hospitalizados sometidos a intervención e incluyó niños en su estado agudo después de una LCT. Este estudio definió el resultado de interés y utilizó una medida válida de la evaluación correspondiente a diferentes habilidades funcionales.

El informe de Chen y colaboradores se refería a un análisis retrospectivo de un servicio de rehabilitación aguda, utilizando un instrumento psicométricamente válido y fiable. Los datos fueron de 910 niños, de los cuales 336 sufrieron LCT. Doce de los 32 institutos estuvieron de acuerdo en participar. El intervalo entre el momento del diagnóstico y el inicio de la rehabilitación fue significativamente más corto en los niños con LCT. Estos dos factores fueron una importante fuente de sesgo. Se realizó un análisis diferencial de resultado en los pacientes con LCT en comparación con otras causas. El análisis de los resultados de interés fue de carácter correlativo, pero relacionado con el monto total del tiempo de rehabilitación en lugar de los métodos específicos o disciplinas involucradas.

Por el contrario el segundo estudio de Dumas y colaboradores con una cohorte extensa de pacientes, algunos de los cuales estuvieron también incluidos en el primer estudio, se centró en la contribución de la terapia física (TF) en la recuperación de niños mayores de 2 años que sufrieron LCT. El estudio no estaba controlado, y la extracción retrospectiva de datos se obtuvo de un sistema de grabación diaria estandarizada. La medida válida utilizada fue la misma que en el primer estudio. Debido a que la naturaleza exacta de la TF administrada a cada paciente no podía ser específica, los autores recurrieron a un análisis del efecto de la intensidad de la TF solamente.

En 2005, Abdullah y colaboradores informaron de un estudio descriptivo de 36 niños que sufrieron lesiones leves a graves en la cabeza. Los niños con hipoxia prolongada, pupilas dilatadas, o intervención quirúrgica no se incluyeron en la cohorte. El seguimiento duró 12 meses. Todos los pacientes recibieron tratamiento "tradicional" sin programa de rehabilitación designado por la falta de instalaciones. El resultado de interés fueron las funciones cognitivas, y las medidas de uso común fueron las escalas de inteligencia. En la discusión, los autores comparan sus resultados, indicando que no hay mejoría de las capacidades cognitivas a través del tiempo, con otros estudios con intervenciones y señalan el probable valor de la rehabilitación en el resultado de las capacidades cognitivas después de una LCT.

El tercer estudio de Dumas y colaboradores se refería a los niños con DCA, incluyendo LCT, y examinó la proporción de niños que lograron una "mínima diferencia importante" derivada de la misma medida que se utiliza en sus otros dos estudios. Los datos analizados fueron recuperados a posteriori de los registros estandarizados. Los detalles de la internación no se informaron, y los grupos de diagnóstico, así como la gravedad de la lesión, no se tuvieron en cuenta en el análisis.

El estudio retrospectivo de Tepas y colaboradores se refería a la posible importancia del "tiempo transcurrido desde la injuria" para el inicio de la rehabilitación en el resultado. Este método puede ser considerado como un proxy de la medición directa de la efectividad de la intervención. Sesenta niños con LCT fueron evaluados con un instrumento válido para correlacionar el resultado funcional de interés con el tiempo de demora antes de entrar al programa. Sin embargo, el análisis no tenía en cuenta el nivel funcional inicial de los participantes, pero si el nivel de gravedad de la lesión en la fase muy aguda. Además, el sesgo introducido por los eventos que posiblemente contribuyeron al retraso en la inscripción al programa, así como lo relacionado con otras intervenciones producidas posiblemente antes del inicio de la intervención no se controlaron.
Todos estos estudios carecían de reporte de fiabilidad a nivel intra e inter-evaluador y de los efectos positivos atribuidos a la intervención de la rehabilitación.

Dos estudios fueron asignados a evidencia clase III. Un estudio, sin embargo, utilizó un diseño de ensayo aleatorio controlado y reportó un seguimiento de 12 meses en menos del 50% de los participantes. La intervención neuropsicológica ha sido descrita en detalle, pero reporta una distribución desigual de la gravedad de la LCT entre los grupos y una evaluación no ciega de los resultados. Aunque señalado por los autores, el análisis final, después del pleno reclutamiento de los pacientes y la realización del estudio no informó las fuentes de la literatura buscadas para el propósito de esta revisión.

El otro estudio por Swaine y colaboradores incluyó 26 niños, que constituye el 30% de la muestra elegible que sufrió LCT. Se usó un grupo de contraste histórico de 38 niños no emparejado y expuesto a un servicio menos completo hace 2 años. La intervención se describe en términos generales solamente. Se utilizó un instrumento válido aceptable, administrado por vía telefónica a los padres por entrevistadores ciegos, sin evidencia de fiabilidad entre evaluadores. No se tuvieron en cuenta el sesgo de recuerdo y el no control para los acontecimientos desde el final del programa de rehabilitación hasta el momento de la entrevista a los 2 y 4 años después de la lesión.

Cuatro informes fueron asignados como evidencia de clase II. El estudio de Braga y colaboradores investigó la eficacia de los padres entrenados (grupo de estudio) en comparación con el programa de rehabilitación aplicado por profesionales sobre los resultados motores en 72 de 87 niños después de una LCT. Los participantes fueron asignados al azar en el grupo de estudio y el grupo de comparación; sin embargo, los mismos terapeutas administraron ambos tipos de intervenciones con una hipótesis predeterminada de que el grupo de estudio podría obtener más beneficios. Las evaluaciones se llevaron a cabo con investigadores ciegos, utilizando instrumentos, para uno de los cuales no se habían establecido propiedades psicométricas en el momento del estudio. Este estudio utilizó tanto análisis a nivel clínico como estadístico. Aunque se refiere el lector a los datos relativos a la distribución del tiempo transcurrido desde la lesión hasta el momento de la intervención (entre 6 y 30 meses), no se reportó dicha información. Este sesgo potencial es muy importante debido a que el análisis demostró un efecto significativo de este intervalo en el resultado.

El primero de los dos informes de van't Hooft y colaboradores incluyó 18 (12 con LCT) y 20 (9 con LCT) niños asignados al azar para el grupo de estudio y el grupo de comparación, respectivamente, con el resto de los niños presentando DCA de diferentes causas, incluyendo los tumores cerebrales. El entrenamiento cognitivo estudiado fue administrado por un entrenador que fue instruido semanalmente por un psicólogo, mientras que los padres del grupo de comparación fueron instruidos para jugar interactivamente con sus hijos sin exposición a los ordenadores o juegos de la televisión. Ellos informaron sobre sus actividades con diarios semanales y contactos telefónicos. Se utilizaron medidas cognitivas estandarizadas para evaluar el resultado antes y al final del programa de 17 semanas. No hay ninguna indicación con respecto a los evaluadores y su fiabilidad, así como su ceguera a la asignación a los grupos.

El segundo informe de van't Hooft y colaboradores se refería al mismo estudio. Sin embargo, los resultados se evaluaron 6 meses después de la finalización del entrenamiento. Dos desventajas de este estudio es la falta de control sobre la posible continuidad de la exposición de los niños en el grupo de estudio o de control durante el tiempo de la intervención (contaminación) y otra vez la falta de información relacionada con los evaluadores y su independencia.

El informe de Katz-Leurer y colaboradores incluyó niños con parálisis cerebral (n=10) y los niños después de una LCT (n=10) que fueron asignados al azar para el grupo de estudio y de contraste. Se informa detalladamente la intervención consistente en ejercicios basados en el hogar, así como las medidas de resultado. No se reportó un análisis diferencial de los resultados  relacionados con la LCT y ni los asesores ni los participantes fueron cegados a la asignación a los grupos.

La evidencia clase I sólo se asignó al estudio de Zhu y colaboradores. Este estudio evaluó la eficacia de un programa de rehabilitación multidisciplinario en la internación de  2 (n=15) horas versus 4 horas (n=21). Las evaluaciones se llevaron a cabo de forma independiente por los terapeutas que no participan en el programa con medidas estandarizadas hasta 6 meses después de la lesión. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, aunque la edad de distribución (12-56 años) se distribuyó por igual en los dos grupos, no se reportó análisis diferencial relacionado con la edad.