Efecto de la fotocoagulación panretiniana sobre la morfología y espesor macular

El edema macular es la causa más común de pérdida de visión en pacientes con retinopatía diabética proliferativa y no proliferativa. La fotocoagulación panretiniana pareciera favorecer el tratamiento de los pacientes con retinopatía diabética proliferativa como lo han demostrado importantes estudios. En algunos casos, la agudeza visual disminuye luego del tratamiento, pero, en general mejora pasadas algunas semanas. El edema macular y el desprendimiento seroso de la mácula pueden suceder después de la fotocoagulación panretiniana, pero no queda claro si esto tiene relación alguna con la fotocoagulación. Las investigaciones han demostrado que 25-43% de los ojos con retinopatía diabética tratados con fotocoagulación desarrollan edema macular y padecen molestias en la visión. También han demostrado que dicho tratamiento en ojos con retinopatía diabética no proliferativa y al comienzo de la retinopatía diabética proliferativa afecta la sensibilidad del campo visual, pero no la agudeza visual. Asimismo, es sabido que los pacientes con edema macular significativo empeoran con la fotocoagulación panretiniana. La tomografía de coherencia óptica (TCO) es un método de estudio por imágenes que sirve para observar, cuantitativa y cualitativamente, el edema macular, con mayor sensibilidad que los métodos tradicionales (lámpara de hendidura, fotografía de fondo de ojo). La TCO es una herramienta sensible para detectar edema macular cistoide leve y fluido subretiniano, primeras manifestaciones del edema macular que no se visualizan en un control clínico o angiográfico. Otro síntoma que puede detectar efectivamente es la tracción vitreomacular. Estas alteraciones en la mácula pueden ocasional pérdida de visión en los pacientes luego de fotocoagulación panretiniana. A pesar de que no está del todo claro cual es el mecanismo que hace que se desarrolle edema macular después de la fotocoagulación, la causa de la pérdida de visión en estos pacientes pareciera ser el engrosamiento foveal. Por esto, hay dudas sobre el tratamiento de fotocoagulación panretiniana en pacientes diabéticos con patología proliferativa, especialmente si no tienen edema macular y la agudeza visual es buena. El presente estudio fue diseñado para investigar la relación clínica y tomográfica entre los cambios visuales y la morfología macular en pacientes sometidos a fotocoagulación panretiniana para tratar la retinopatía diabética proliferativa, sin edema macular significativo.

Pacientes y métodos:

En el presente estudio prospectivo participaron 76 ojos (68 pacientes) diagnosticados con retinopatía diabética proliferativa, sin edema macular significativo. La agudeza visual en línea de base y post fotocoagulación panretiniana, fueron relacionadas con los cambios morfológicos observados en TCO y el espesor de la mácula central, a la semana, al mes y a los tres meses de tratamiento.

La  edad media de los pacientes fue 56,47±6,55 años, todos con diabetes tipo 2 de una duración de 17 años. La mayoría de los pacientes (81,58%) presentaron una visión estable o mejorada a los tres meses de la fotocoagulación. Los pacientes que recuperaron visión fueron mayores que los que la perdieron, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. El sexo y la duración de la diabetes no fueron factores que repercutieron en el resultado visual final. Esto indica que la agudeza visual final depende del tratamiento láser y de las alteraciones del espesor macular.

Según los resultados de las investigaciones, los ojos con retinopatía diabética proliferativa sin edema macular significativo toleran el impacto de la fotocoagulación panretiniana sobre la barrera hemato-retiniana, bastante bien. Los pacientes de este subgrupo que pierden visión, probablemente tengan alguna otra patología sistémica o local que contribuye a precipitar el edema macular. Las patologías sistémicas asociadas podrían ser hiperlipidemia, nefropatía diabética, oclusión de la carótida y anemia, y las locales post cirugía de cataratas y uveítis coexistente. En el presente estudio, los 14 ojos que perdieron visión después de la fotocoagulación panretiniana padecían múltiples patologías sistémicas: hipertensión (100%), nefropatía (71%), cardiopatía (29%) y dislipidemia (29%). 86% de dichos pacientes  presentó edema macular que afectó la visión. Ojos sin patología macular, desarrollaron edema macular cistoide (43%), fluidos subretinianos (57%), membrana epirretiniana (29%) o tracción vitreomacular (57%) después de fotocoagulación panretiniana. Otros dos casos desarrollaron hemorragia de vítreo como causa de pérdida de visión.

Después de la fotocoagulación panretiniana, la visión disminuyó a la semana y al mes, pero se estabilizó a los tres meses. Aunque el 18% de los pacientes presentaron pérdida visual a los tres meses de seguimiento, la visión media en este grupo no fue significativamente menor a la de línea de base.

El espesor promedio de la fóvea de personas normales es aproximadamente 178 µm y se duplica prácticamente en ojos con edema macular. Se ha comprobado que el espesor es mayor de lo normal en pacientes diabéticos sin retinopatía y en pacientes con retinopatía sin edema macular. En el presente estudio, el espesor medio de la fóvea central antes del tratamiento fue de 222 µm y aumentó durante el seguimiento un 87% a los tres meses. A pesar de que, en general hubo una relación positiva entre el cambio en el espesor de la fóvea y la agudeza visual, el cambio en el espesor de la fóvea central no estuvo correlacionado con el cambio en la agudeza visual. El espesor de la fóvea central medio al final del seguimiento siguió siendo elevado, pero la agudeza visual media se normalizó al finalizar los tres meses de seguimiento.

Las características del edema macular tienen una relación más clara con la agudeza visual, la presencia de edema macular cistoide y membrana epirretiniana resulta en una mala agudeza visual en este grupo de pacientes.

Conclusiones

La fotocoagulación panretiniana puede provocar una pérdida temporaria de visión al principio de la fase post-láser. Esto sucede en la primera semana del procedimiento y puede normalizarse a los tres meses. El edema macular es la causa más común de esta reducción de la visión. Se producen varios cambios en la morfología y espesor macular de estos ojos, el más común es el edema macular cistoide. Por lo tanto, es prudente advertir a los pacientes acerca de esta posibilidad. Los ojos que pierden visión debido al edema macular pueden requerir un tratamiento alternativo como farmacoterapia intravítrea o láser. El presente estudio también confirma el hecho de que el espesor de la fóvea central no siempre incide en el resultado visual y puede no existir relación alguna.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.