Efecto del litio sobre el suicidio en los trastornos del humor

Introducción

Los trastornos del humor son una causa importante de discapacidad global, con un prevalencia de por vida en los Estados Unidos del 31,4%. Los dos subtipos principales de trastornos del estado de ánimo son el trastorno unipolar (solo episodios de depresión) y el trastorno bipolar (manía o hipomanía, por lo general con episodios depresivos intermitentes). El riesgo de suicidio oscila entre el 6% y el 10%, siendo 10 veces mayor que en la población no psiquiátrica, y llega al 26% en los hombres internados por trastorno bipolar y antecedentes de autoagresión deliberada en hospitales psiquiátricos.

Los medicamentos juegan un papel relativamente menor en la mayoría de las estrategias para la prevención del suicidio, aunque su valor pudo haber sido subestimado. Ya con anterioridad, los autores habían informado que el litio a largo plazo reduce el riesgo de suicidio en los trastornos del estado de ánimo en comparación con el placebo u otros fármacos. El bajo número de eventos y la inexactitud de las estimaciones de su efecto terapéutico dejaron dudas sobre el efecto del litio en la prevención del suicidio y en qué medida esto se produce, tanto en el trastorno unipolar como en el bipolar.

Material y métodos

Revisión sistemática y meta-análisis con datos de Medline, Embase, CINAHL, PsycINFO, CENTRAL, ensayos clínicos, libros de texto importantes, autores de documentos importantes y otros especialistas y sitios web de empresas farmacéuticas que elaboran litio o fármacos comparativos (hasta enero de 2013).

Los criterios de inclusión fueron ensayos controlados aleatorizados que compararon el litio con el placebo o con fármacos activos para el tratamiento a largo plazo de los trastornos del estado de ánimo.

Dos revisores evaluaron los estudios parra ser incluidos como así el riesgo de sesgo y los datos extraídos.

Los principales resultados fueron el número de personas que completaron el suicidio, que intentaron una autoagresión deliberada y que murieron por cualquier causa.

Resultados

Se incluyeron 48 ensayos controlados aleatorizados (6.674 participantes, 15 comparaciones).

El litio fue más eficaz que el placebo para reducir el número de suicidios (riesgo relativo 0,13) y la mortalidad por cualquier causa (0,38,).

Comparado con el placebo, el litio no mostró beneficios claros sobre la autoagresión deliberada (0,60).

En la depresión unipolar, se asoció con un riesgo de suicidio más bajo (0,36) y también con un número total de muertes menor (0,13), comparado con el placebo.

En general, el litio tuvo tendencia a ser mejor que los 14 comparadores activos utilizados (amitriptilina, carbamazepina, valproato (incluyendo el divalproex), fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, lamotrigina, mianserina, maprotilina, nortriptilina, olanzapina, fenelzina, quetiapina y hormona tiroidea), mostrando solo pequeñas variaciones estadísticas en los resultados.

Cuando se comparó con cada tratamiento individual activo, solo se halló una diferencia estadísticamente significativa con la carbamazepina, en relación con la autoagresión deliberada.

Comentarios

Esta síntesis actualizada de la evidencia sobre la eficacia del litio en la prevención del suicidio y el comportamiento suicida identificó otros 16 ensayos aleatorizados que no fueron incluidos en la revisión anterior, ocho de los cuales contribuyeron con datos nuevos. El número de eventos aumentó un 55% y el número total de participantes un 70%.

El litio se asoció con una reducción del riesgo de suicidio comparado con el placebo, y también un riesgo más bajo de autoagresión deliberada en comparación con la carbamazepina.

Los autores sostienen que los resultados obtenidos concuerdan con los de otros estudios de observación previos, pero que ellos extendieron la aplicabilidad y el poder de la información disponible. Un nuevo hallazgo es que en las personas con trastorno depresivo unipolar o bipolar, el litio reduce el riesgo de suicidio y de muertes totales.

Fortalezas y limitaciones de esta revisión

La principal limitación de esta revisión es la cantidad de pruebas primarias. El tamaño de la muestra de la mayoría de los estudios incluidos (29 de 48,60%) fue inferior a los 100 participantes, con pocos suicidios en general y eventos de autoagresión deliberados.

La baja tasa de eventos puede reflejar la fama que suelen tener las personas que se consideran en alto riesgo de suicidio y que no son normalmente reclutados para los ensayos aleatorizados. Por lo tanto,  hay un error aleatorio sustancial, con la consiguiente variación en las estimaciones del efecto terapéutico, con intervalos de confianza amplios.

El sesgo de publicación podría ser particularmente importante en una revisión que incluye estudios con un número pequeño de eventos y ensayos de tamaño pequeño, ya que solo hubo 1 o 2 ensayos de tamaño moderado con resultados neutros o negativos que pudieron haber afectado significativamente los cálculos.

Los autores se contactaron sistemáticamente con los autores del estudio y las empresas farmacéuticas elaboradoras de litio, solicitando material adicional no publicado. La información no  publicada se obtuvo en su mayor parte de los estudios incluidos en la revisión, lo que fue especialmente importante para la autoagresión deliberada.